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Une note de lecture sur le dernier livre de Cynthia Fleury

Une note de lecture sur le dernier livre de Cynthia Fleury

Recension rédigée par Alain Chalochet

Cynthia Fleury, Le soin est un humanisme, Gallimard, 2019, 70 pages, 3,90 euros.

Cynthia Fleury, est philosophe et psychanalyste. Professeur titulaire de la Chaire « Humanités et Santé » au Conservatoire national des arts et métiers, et professeur associé à l’École nationale supérieure des mines de Paris. En 2016, elle a fondé la chaire de philosophie à l’hôpital, au GHU Hotel Dieu de Paris et Sainte-Anne. Elle a exercé dans la cellule d’urgence médico-psychologique du SAMU de Paris. Elle est membre du Comité consultatif national d’éthique (CCNE), et siège aussi au comité scientifique du Haut Conseil des biotechnologies.

Cynthia Fleury a notamment publié La Fin du courage : la reconquête d’une vertu démocratique (2010), Les Irremplaçables (2015) et Dialoguer avec l’Orient : retour à la Renaissance (2016).

On est surpris de commencer la lecture par la description de groupes de Gilets jaunes sur des ronds-points, et une citation de Marx ; mais c’est pour nous rappeler que « du souci de soi au souci de l’Etat de droit, tel est le chemin éternel de l’humanisme » et que « quand la civilisation n’est pas soin elle n’est rien ». 

Pour l’auteure, « le soin est le propre de l’homme ». Encore une surprise, c’est à partir de la formule de Jean-Paul Sartre, « l’existentialisme est un humanisme », que la démonstration commence. Pour lui, l’homme existe d’abord, se rencontre et se définit ensuite, et au final « il n’est rien d’autre que ce qu’il se fait ». Il est responsable de lui-même, mais aussi de tous les hommes, et notre humanité engage l’humanité entière. L’homme érige son humanité en façonnant le monde. Il y a là un véritable engagement éthique de l’homme, et prendre soin de quelqu’un c’est l’emmener vers son autonomie.

C. Fleury montre comme la vulnérabilité est liée à l’autonomie, et elle plaide pour sa reconnaissance en tant que telle, de manière positive et utile. L’objectif doit être de mettre en place des manières d’être  « aptes à faire face à la fragilité pour ne pas la renforcer, voire pour la préserver, au sens où cette fragilité peut être affaire de rareté, de beauté, de sensibilité extrême ».

L’idée forte est celle d’irremplaçabilité des personnes, développée dans un autre livre par l’auteure. Elles sont irremplaçables parce que chacune d’entre elles est exceptionnelle, et que si l’individualisme contemporain entraine bien des conséquences néfastes, la reconnaissance de tout individu en tant qu’être particulier, avec la liberté qu’il porte et avec son engagement sont nécessaires à la démocratie.

Il y a là une nécessité pour faire face aux pressions actuelles de la rationalisation économique, de la technologie, qui, pour C. Fleury,  sont – dans le cas de l’hôpital – à la source de la crise vécue aussi bien par les soignants que par les soignés.

Pour cela, et pour rester humain, il faut donc oser penser, dans ce domaine de notre vie comme dans d’autres.

Mais attention : penser c’est bien sûr penser soi-même, mais ça ne prend toute sa valeur que quand c’est fait en se confrontant aux autres.

C’est bien le but recherché dans le lien entre humanités et santé, que porte le titre de la chaire de C. Fleury. Et pour l’auteure, c’est tout l’intérêt assigné à un lieu tel que cette chaire, ainsi qu’à d’autres éventuellement de formes différentes. Le recours aux diverses disciplines des humanités doit permettre d’aider les patients à « développer une puissance d’invention de nouvelles normes de vie, qui ne sera pas le retour à l’état antérieur » à la maladie. Avec le regret que cette dimension capitale ne soit pas plus présente du fait de la faible place faite aux humanités dans la formation des soignants.

Pourtant, le soin à l’hôpital ne doit pas être une chose donnée à des malades par des soignants qui savent ; il ne peut l’être que dans le cadre d’un partage dans une alliance dialectique avec le patient au centre. Bien des évolutions ne sont pas favorables à une telle prise en compte des individus et de leur expression : C. Fleury cite là l’état de droit de manière générale, la maladie certainement, la part croissante de la technique aussi.

Mais, fait encourageant à constater, le développement ces dernières années de l’éducation thérapeutique qui suppose une réflexion partagée, ou le rôle du patient-expert.

Justement, C. Fleury accorde une mention particulière à la maladie chronique et à son traitement. En effet, la médecine permet souvent aujourd’hui au patient de conserver la vie, mais avec un suivi à long terme, et si « la maladie n’a pas basculé du côté de la mort mais du côté de la vie », le patient doit vivre avec un mal, « et un mal qui vit ».

Ceci la conduit à demander que les professionnels du soin, notamment médecins, gardent en mémoire « qu’il n’y a pas de maladies mais seulement des sujets qui tombent malades ». Une exhortation dont on mesure l’importance avec la spécialisation qu’on rencontre dans des services hospitaliers universitaires, qui peut conduire justement à s’intéresser plus à la maladie qu’au malade.

Le développement des traitements en mode ambulatoire, recommandé aux hôpitaux pour des motifs budgétaires, et souvent pour répondre au désir des malades, vient encore renforcer la nécessité de mettre le patient en condition de jouer dans ce traitement un rôle actif, d’agent, d’acteur du traitement.

Comme dans la 2ème partie du siècle dernier, les grands rénovateurs de la psychiatrie française, C. Fleury recommande de se poser la question de savoir si le fonctionnement des institutions sanitaires et sociales est compatible avec l’instauration d’une éthique des soins. Pas comme une mise en accusation délibérée, mais comme le souhait qu’elles aussi s’interrogent dans divers domaines de la gestion des personnels, des soignants en formation (dont on sait qu’ils rencontrent souvent des difficultés), des pratiques en place, afin qu’elles ne favorisent en rien une maltraitance des personnes soignées. Ces remarques font totalement écho aux recommandations actuelles, notamment de la Haute Autorité de Santé, inspirée du principe selon lequel seule une réelle qualité de vie au travail des personnels est de nature à permettre une bonne qualité de prise en charge du patient. 

C. Fleury termine comme elle a commencé, en élargissant le regard sur une société démocratique dans laquelle tous auraient la volonté de maintenir une réflexion, avec un objectif final : « rendre le monde habitable, vivable pour l’humanisme », « élaborer une qualité de présence au monde, au vivant, à la nature, au sens où elle est inséparable – cette nature – de notre condition d’homme. »

On ne peut terminer sans mentionner le court ajout final, intitulé « Les femmes désenfantées » que C. Fleury adresse aux femmes comme celles qu’elle accompagne dans son activité, les femmes qui ont perdu un enfant, ou n’ont pas pu l’avoir, celles « qui n’ont pas d’autre enfant que celui qui est mort ». Les mots de tendresse qu’elle leur adresse là sont particulièrement touchants. Mais au-delà, elle tient à leur dire comme elles peuvent, elles, pourtant vulnérables, apprendre aux professionnels qu’elles rencontrent, en montrant « comme il faut prendre conscience du don du présent » et « ne pas vaciller dans la douleur définitive ». Une preuve de « l’alliance dialectique » citée plus haut certainement….

Le personnel hospitalier au carrefour de notre société

Le personnel hospitalier au carrefour de notre société

La tarification à l’acte qui a remplacé la dotation budgétaire globale en 2005 a modifié le paysage hospitalier. Or, parmi les spécificités du milieu hospitalier, on relève :

  • Le passage d’une logique de moyens à une logique de résultats. Le travail du soignant n’avait pas de valeur économique : il reposait sur la gratuité, l’humilité et l’espoir d’une rédemption dans l’au-delà. Les valeurs des soignants, héritées de l’histoire, étaient : disponibilité, dévouement, obéissance, fidélité, confinant souvent à un surinvestissement de type sacerdotal et sacrificiel.
  • Le soin est maintenant comptabilisé et tarifé. Cette évolution survient dans un contexte économique défavorable : hôpital public endetté, mesures de rigueur budgétaire, de décélération des effectifs.
  • Les objectifs financiers ont pu laisser craindre à certains soignants que la qualité des soins pourrait devenir une exigence secondaire, derrière la « productivité » et la « rentabilité ».
  • On demande maintenant au soignant du public d’être efficace, productif en actes de soins, rapide, avec chasse aux temps « morts » et adaptatif : polyvalence, mobilité, mutualisation des moyens et des personnels, et tout-informatique.
  • Des métiers comme les boulangers, bouchers… ont disparu. Des fonctions logistiques dont externalisées. La robotisation des fonctions se développe.
  • La culture de la performance et de la productivité n’a jamais vraiment existé chez les soignants de l’Hôpital public. Ces notions ont d’ailleurs encore des connotations négatives, à l’origine de conflits éthiques.
  • Quant au collectif de travail, il se délite devant la montée des invidualismes et joue moins son rôle de prévention et de prise en charge des défaillances des individus.
  • L’encadrement hospitalier est insuffisamment formé aux ressources humaines, ce qui se traduit souvent par une trop grande rapidité des changements, et des défauts de communication sur les objectifs et les moyens du changement.

La société elle-même est en crise

Il y a moins de repères éducatifs et socio-culturels, moins d’argent, plus de violences, un désir d’immédiateté…

On note également une exigence du risque zéro, la judiciarisation des problèmes médicaux, la perte du statut respecté du soignant, l’influence d’internet…

Un personnel hospitalier en souffrance

Le phénomène des Risques psychosociaux (RPS) est mal défini du fait de sa complexité : c’est un concept « fourre-tout », souvent résumé, par simplicité, sous le terme « stress ».

L’importante dimension subjective et l’aspect multifactoriel font que les RPS sont difficiles à définir ; de plus dans ce domaine vie privée et vie professionnelle se chevauchent voire se confondent.

Le stress, le harcèlement, la dépression nerveuse en relation avec le travail n’ont en fait rien de très nouveau. Mais auparavant, le collectif de travail (les collègues, l’encadrement) intervenait. On ne laissait pas tomber quelqu’un…

Aujourd’hui, cette solidarité disparaît, le collectif de travail s’effrite, l’individualisme domine, exacerbé par la peur du lendemain, le « chacun pour soi » et le type de gestion qui met en concurrence les individus d’un même collectif de travail.

Les facteurs de RPS

Ils sont regroupés autour de six grands axes selon le rapport de 2011 : « Mesurer les facteurs psychosociaux de risque pour le travail pour les maîtriser » présenté par Michel Gollac :

• L’intensité du travail et le temps de travail

• Les exigences émotionnelles

• L’autonomie au travail

• La qualité des rapports sociaux au travail

• Les conflits de valeur

• L’insécurité des situations de travail

En situation de stress, l’homme n’a que deux voies pour gagner : fuir ou combattre.

Si ces deux voies sont impossibles, alors les pathologies liées au stress peuvent survenir. (Théorie de Laborit)

Définition actuelle et consensuelle du stress : « Un état de stress survient lorsqu’il y a déséquilibre entre la perception qu’une personne a des contraintes que lui impose son environnement et la perception qu’elle a de ses propres ressources pour y faire face. »

Différents individus peuvent réagir de façon différente à des situations similaires et un même individu peut, à différents moments de sa vie, réagir différemment à des situations similaires.

Le stress n’est pas une maladie en soi, mais une exposition prolongée au stress peut causer des problèmes de santé et réduire l’efficience au travail.

Les décompensations comportementales sur le mode de la fuite sont : l’absentéisme, les retards, la superficialité des contacts, le désintérêt, l’isolement, les conduites addictives.

Les décompensations comportementales sur le mode de l’affrontement sont : la violence contre les usagers, entre collègues, contre l’encadrement, contre l’outil de travail mais aussi à la maison.

Les décompensations psychiques se traduisent par : ennui, lassitude, insatisfaction, découragement, pessimisme ; mais aussi troubles cognitifs (mémoire, logique, apprentissage, concentration, dispersion), irritabilité, morosité, frustration, anxiété, humeur dépressive pouvant aller jusqu’au burn-out et au suicide.

Le burn-out est un épuisement psychique, mental, émotionnel. Il s’accompagne de détachement par rapport aux enjeux éthiques du travail, de perte de l’estime de soi, de sentiments d’indignité, d’incompétence.

Les trois facteurs les plus souvent retrouvés chez les soignants en burn-out : l’absence de soutien au travail, un déséquilibre ressenti de la balance efforts/récompenses, l’inconciliabilité des vies personnelle et professionnelle.

Risques psychosociaux à l’hôpital public

Le protocole de prévention des RPS dans la fonction publique date du 22 octobre 2013. Le nouveau critère de la certification V 2010 est la qualité de vie au travail.

Les objectifs de ce protocole sont : intégrer la prise en compte des RPS au même titre que les autres risques professionnels ; aller vers des mesures plus larges d’amélioration de qualité de vie au travail. Chaque employeur public doit élaborer un plan d’évaluation et de prévention des RPS. Ces plans devront s’appuyer sur une première phase de diagnostic (2014) qui sera intégrée dans le Document Unique d’évaluation des risques professionnels. La phase de mise en œuvre devra être réalisée au plus tard en 2015.

A l’hôpital Edouard Herriot, une commission souffrance au travail pluridisciplinaire a été créée en 2010.

Des consultations centrées sur une problématique de souffrance au travail reçoivent en moyenne 150 personnes par an. En 2014 (n=147), les motifs de consultations étaient : dans 58% des cas des rapports sociaux difficiles, dans 19% des cas, l’intensité au travail, dans 15%, l’absence de reconnaissance et dans 8% l’insécurité.

Une enquête de satisfaction au travail a été réalisée en 2015. Les motifs de satisfaction étaient : faire un travail utile (92%), un travail en cohérence avec les valeurs personnelles (62%), l’équilibre vie privée/vie professionnelle (61%), les conditions de travail (51%), le temps nécessaire pour bien travailler (41%). Par contre, de moins bons résultats ont été obtenus pour : confiance dans l’avenir professionnel aux HCL (39%), reconnaissance au travail (35%), moyens pour bien faire son travail (34%).

Quelques postures de prévention des RPS

Il y a l’empathie (cognitive/émotionnelle), la reconnaissance du travail, le management d’égalité et de justice, la communication et la participation, le renforcement du collectif ; mais aussi, laisser une marge de manœuvre, expliquer et accompagner le changement.

L’empathie n’est pas une maladie : c’est la capacité à se mettre à la place de l’autre, à comprendre ses états mentaux (empathie cognitive) et ses états affectifs (empathie émotionnelle).

L’empathie n’est pas nécessairement la sympathie : l’objet de l’empathie est la compréhension, l’objet de la sympathie est le bien-être de l’autre. L’empathie est un mode de connaissance ; la sympathie est un mode de rencontre avec autrui. Les deux sont (heureusement) conciliables.

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