Catégorie : Social

L’épidémie de Covid-19 : la France toujours « sur le fil du rasoir »

L’épidémie de Covid-19 : la France toujours « sur le fil du rasoir »

L’association Futuribles a poursuivi ses réflexions sur les scénarios possibles d’évolution de la situation liée à l’épidémie mondiale de Covid en produisant une actualisation à la date du 15 octobre 2020 [1] ; c’est une synthèse de ce dernier travail qui est présenté ici.

Des acquis

Au 15 octobre, Futuribles tient pour acquises les données suivantes :

  • En matière sanitaire, le fait que le pic de la pandémie n’est pas encore atteint
  • Au plan économique, les échanges internationaux vont rester à un niveau inférieur à ce qu’il était ; on constate par ailleurs de vraies divergences entre les trajectoires des pays et aussi des secteurs de l’économie, ceci du fait des phénomènes de « stop and go » suscités par les aléas de l’évolution sanitaire
  • Au plan politique, la crise amplifie les mouvements de repli des Etats avec des risques de balkanisation ; des crises écosystémiques régionales se profilent ; les Etats-Unis apparaissent comme présentant des risques importants potentiellement (présentés comme des « bombes à retardement »), alors que la Chine se manifeste comme prétendant au leadership mondial.

Des interrogations

Parallèlement, des interrogations subsistent :

  • au plan sanitaire, quant aux effets à venir de la saisonnalité du virus et ses impacts sur des pays déjà durement touchés, notamment en Europe, ceci dans un contexte d’incertitude sur la date de mise au point d’un vaccin et sur son efficacité
  • et sur le plan économique et politique, quant à l’avenir de l’Union européenne (va-t-elle faire le choix de la coopération ou de la dislocation), quant à l’évolution des relations USA/Chine .

En France

Pour ce qui est de la France, où l’on est entré dans une période de coexistence de crises qui sont sanitaire, économique, sociale et politique, les stratégies de contrôle de la pandémie semblent dépassées, et elles justifieront de nouvelles modalités de confinement quelles que soit leur appellation[2].

Le système hospitalier sera soumis à des contraintes qui font craindre la mise en œuvre de solutions de différenciation des chances selon l’âge et la fragilité des personnes.

Quant à l’économie, les incertitudes sanitaires pourraient pousser les entreprises à une stratégie attentiste, alors que ça n’est qu’une part minoritaire du plan de relance qui serait engagée en 2021. Les mesures sociales mises en application continueront à s’appliquer pour des mois encore et des aides nouvelles ont été annoncées pour certains secteurs.

La question du maintien du système scolaire reste posée avec acuité avec toutes ses implications parfois délicates. 

La situation sociale, qui peut être considérée comme calme à ce jour, est « dégradable ». Parmi les craintes : les difficultés à venir en matière d’emploi, la dégradation de conditions d’existence des populations déjà défavorisées et l’accentuation des inégalités, les réactions de certains aux restrictions de liberté, tout ceci alors que l’usage de la force publique est fragilisé depuis l’épisode des « gilets jaunes ». A noter que lors de l’émission de cette note, l’accentuation des craintes liées au terrorisme n’était pas encore forte.

Conclusion

En conclusion, la France semble bien toujours « sur le fil du rasoir » (c’est-à-dire la poursuite des mêmes tendances déjà connues), avec la 2ème vague de l’épidémie qui met à nouveau sous grande tension les services de santé, et une difficulté marquée à reprendre une vie sociale et économique normale avant l’été prochain. Qu’en sera-t-il de la capacité à stabiliser la situation économique et le climat social ?

Le scénario « Grandes Dépressions »  (le repli, avec des rebonds épidémiques chroniques, des pans de l’économie sinistrés et une perte de confiance de la population) reste tout à fait vraisemblable à l’horizon fin 2021.


[1] www.futuribles.com/fr/document/crise-du-covid-19-quels-scenarios-pour-les-18-proc

[2] Cela a en effet été déjà le cas depuis la sortie de cette note

Du consentement aux soins chez les personnes en situation de handicap mental

Du consentement aux soins chez les personnes en situation de handicap mental

Chaque année, depuis 2014, la Fondation Après-Tout, après délibération du jury du Diplôme Inter-Universitaire « Éthique en Santé » organisé par l’Espace de Réflexion éthique Auvergne-Rhône-Alpes, décerne un, deux ou trois Prix de mémoire sur les critères suivants : qualité de la recherche éthique, retombées collectives du travail et valorisation du mémoire par un article ou une présentation dans un congrès.

Pour cette année 2020, deux prix ont été décernés.

La lauréate

Marie-Laure Chantalou a été de 2013 à 2020 médecin coordonnateur dans deux EHPAD dont l’un est spécialisé dans l’accueil et l’accompagnement de personnes handicapées vieillissantes, en Isère.

Cette expérience en EHPAD lui a donné le désir de faire une formation en éthique et elle a suivi la formation du Diplôme Inter-Universitaire « Ethique en santé ».

Le 10 septembre 2020, elle a soutenu son mémoire intitulé : « Du consentement aux soins chez les personnes en situation de handicap mental ».

Une réflexion pertinente

L’intérêt du travail de Marie-Laure Chantalou est de proposer une réflexion sur la question suivante : « Dans quelle mesure, pour des personnes porteuses de handicap mental placées sous protection d’un mandataire de justice, le consentement aux soins peut-il être totalement éclairé et réellement libre, notamment dans le contexte de l’état d’urgence sanitaire lié à la Covid-19 ? ».

Cette réflexion repose à la fois sur les entretiens avec trois résidents de l’EHPAD classés en GIR 2, confrontés, ainsi que les soignants, à une proposition de traitement chirurgical pour l’un, à un parcours long et complexe de traitement de cancer pour l’autre et à un traitement chaotique du fait de la crise sanitaire pour le troisième, et sur une analyse bibliographique. La vulnérabilité des patients entre en résonance avec celle des soignants sans cesse confrontés à la souffrance, au handicap, à la maladie et à la mort, surtout dans le contexte dégradé de la crise sanitaire. Le rôle de la collégialité est souligné de même que celui de la formation des professionnels de santé à la délibération éthique.

Résumé du mémoire

Comment une personne majeure en situation de handicap mental peut-elle prendre des décisions relatives à sa Santé ? La question est ancienne et récurrente. La réponse, longtemps limitée à la mise sous protection de la justice, évolue avec les lois. La loi de mars 2019 majore l’autonomie des personnes, faisant primer ainsi liberté et dignité humaines, et apparaître un dilemme lui aussi récurrent, que la crise Covid-19 a éclairé particulièrement.

Forte de ses capacités, la personne vulnérable est placée au centre du processus d’information et de décision. Pour autant, quel sens prend le consentement aux soins « éclairé » et « libre » ? Comment comprendre le plein accord, le refus ou tout degré intermédiaire, et accompagner la personne dans les actes de soins et de santé ?

Lorsque le représentant légal s’est exprimé sur les capacités de discernement de la personne dont il garantit les droits, sur quelles bases mener avec elle une réflexion collégiale permettant de s’assurer de l’expression de son assentiment ?

Basé sur l’observation de trois situations vécues dans un EHPAD spécialisé, et alors que la crise sanitaire de la Covid-19 privait de liberté les personnes, la réflexion proposée tend à analyser le cheminement vers une alliance thérapeutique, à la recherche du meilleur équilibre entre autonomie et bienfaisance. Partant de l’autonomie de volonté, au sens juridique, pour analyser ensuite les multiples facettes des compétences décisionnelles, le propos est ici de discuter des critères pouvant améliorer la qualité de la relation de soin et l’organisation des établissements, pour une réelle éthique du consentement.

Les inégalités sociales face à l’épidémie de Covid-19

Les inégalités sociales face à l’épidémie de Covid-19

Après des articles tels que « L’épidémie de Covid-19 : un séisme sanitaire et systémique mondial » et « Les métiers du Corona », voici maintenant, publiée en juillet 2020, une synthèse de travaux sur les inégalités sociales face à l’épidémie de Covid-19, réalisée par un groupe de travail lancé par la DREES[i] au début du confinement. Son mandat : réaliser une veille documentaire des conséquences de la crise sanitaire sur les systèmes de santé et de protection sociale. Le groupe a échangé sur ses lectures de la littérature scientifique internationale et française et d’articles de presse « de fond », complétées par des analyses statistiques sur les données françaises.

La littérature scientifique mettait déjà en évidence les inégalités sociales dans les épidémies passées, avec des facteurs souvent cumulatifs : inégalités face au risque d’exposition, vulnérabilité différenciée face à la maladie et les différences de prise en charge. Cette fois aussi des inégalités de santé sont vite apparues, mais s’y sont encore ajoutées les inégalités sociales face au confinement.

Des risques d’exposition au risque sanitaire cumulées pour certains

Le risque de contamination a été plus élevé dans les emplois au contact des malades, dans le secteur de la santé et l’action sociale, mais aussi dans l’industrie agroalimentaire, le commerce et l’industrie. Quand leur activité était maintenue, presque tous les ouvriers et les trois quarts des employés ont continué à travailler hors de chez eux, ce qui n’était le cas que d’un tiers des cadres, qui pouvaient souvent recourir au télétravail. Et ces ouvriers et employés habitant plus souvent en zone périurbaine, ils devaient se déplacer en transports en commun.

Par ailleurs, les conditions de vie et la promiscuité accentuent le risque de contamination pour ceux qui vivent dans des logements collectifs, en établissements fermés et dans des logements surpeuplés. Quant à l’accès aux mesures de protection, il dépend des conditions matérielles, mais aussi des comportements préventifs, dont la littérature montre bien qu’ils sont inégalement adoptés dans la population.

… un risque de développer une forme grave de la maladie accentué par un gradient social… 

Les premières analyses menées par la DREES montrent qu’au-delà du facteur lié à l’âge, les comorbidités sont inégalement réparties sur le territoire : dans les Hauts-de-France, la Normandie, le Grand-Est, la Réunion et la Corse, la population est plus atteinte par les pathologies susceptibles de mener à des formes graves de Covid-19. Les cadres, professions intermédiaires, agriculteurs apparaissent moins exposés que les employés et les ouvriers. Le cinquième de la population ayant les revenus les plus faibles a une fois et demie plus de risques d’avoir une de ces comorbidités (particulièrement l’obésité) que le cinquième de la population qui a les revenus les plus élevés. Les disparités territoriales de surmortalité révélées par l’Insee, indiquent d’abord que le Grand-Est et l’Île-de-France ont été les régions les plus touchées, mais aussi que l’excédent de mortalité n’est pas homogène à l’échelle infra-régionale (des excès de mortalités départementales plus élevés à Mayotte et en Seine Saint Denis), et même communales.

… Tous risques cumulés avec des inégalités sociales multiples face au confinement 

Les retards de prise en charge des soins urgents, observés durant le confinement au travers d’une chute du recours aux urgences pour des pathologies à risque vital (baisse de l’ordre de 40 % pour les cardiopathies ischémiques, près de 30 % pour les accidents vasculaires cérébraux) sont inquiétants, ainsi que les dépistages tardifs des cancers qui peuvent entraîner une perte de chance pour les patients. La prise en charge des pathologies chroniques et pédiatriques en ville s’est affaissée pendant le confinement (baisse de 40 % des consultations en médecine générale et de 50 % pour les spécialistes selon l’Assurance maladie, baisse de 50 % des consultations de suivi de maladies chroniques, suivi de grossesse et suivi pédiatrique pour près d’un généraliste sur deux selon le panel de la DREES). Des études seront nécessaires pour observer les effets à moyen terme. Les pathologies nécessitant des soins réguliers ou urgents sont elles-mêmes croisées par des inégalités sociales, et des populations moins favorisées ont pu pâtir davantage des difficultés de recours aux soins. 

Les expériences passées de quarantaine, comme les premières leçons du confinement pendant le Covid-19, décrivent des conséquences multiples sur la santé mentale. Le panel des médecins généralistes de la DREES fait état d’une augmentation des consultations pour santé mentale. Certaines enquêtes montrent un risque accru pour les personnes en isolement social. La littérature internationale invite d’ailleurs à porter l’attention sur les personnes isolées, âgées, les enfants et les personnes ayant des troubles psychiatriques préexistants, ainsi que pour les personnes aux conditions de vie les plus précaires et qui se sont le plus dégradées au cours de cette séquence (sans domicile notamment). 

Les conséquences économiques de la crise risquent de majorer les inégalités matérielles : certaines populations ont subi des baisses de revenus, associées à une hausse des dépenses, alimentaires souvent, seulement partiellement compensées par les aides publiques. D’après l’INED[ii], pendant le confinement, près de la moitié des ménages les plus modestes ont perdu des revenus, contre environ un quart des ménages aisés. Enfin, d’autres types d’inégalités sociales face au confinement commencent à être documentés : sécurité physique, continuité de l’accompagnement social, conditions de logement et isolement, accès au numérique et réussite éducative.

Le résultat : des populations particulièrement fragilisées

La crise sanitaire met en lumière l’importance et l’aspect multidimensionnel des inégalités existantes. Elle pointe les risques auxquels font face les populations les plus fragiles exposées à une « double » ou une « triple peine » face au Covid-19, souvent liée à l’impact du virus couplé à l’impact du confinement ; d’où la nécessité d’une vigilance accrue.  Certains travaux alertent aussi sur les inégalités de genre : majoritaires dans les métiers de la santé et du social, les femmes ont été en première ligne dans la réponse sanitaire à la crise ; elles ont supporté une charge plus élevée au sein des ménages, tout en étant plus exposées aux risques de violences conjugales. L’analyse territoriale révèle des processus de cumul : les populations des quartiers défavorisés présentent plus souvent des facteurs de risques face au coronavirus, sont plus souvent concernées par de mauvaises conditions de logement, ainsi que par le maintien d’une activité professionnelle qui suppose d’emprunter les transports en commun. Plus largement, la crise a touché différemment les populations urbaines et rurales. Enfin, au-delà des territoires, les lieux de vie distinguent nettement les populations et leur vulnérabilité face au coronavirus. Les personnes résidant en établissements médico-sociaux (en EHPAD, en situation de handicap ou de perte d’autonomie) cumulent un risque d’exposition élevé lié au lieu de vie et une dégradation de l’état de santé due à l’isolement. Les personnes en grande précarité, sans domicile, réfugiés et migrants notamment, cumulent forte insécurité sanitaire, liée au risque d’exposition au virus dans des structures d’accueil collectives,  difficultés d’accès aux soins et insécurité économique accrue par l’absence de moyens de subsistance liée à l’interruption de leur activité par le confinement et l’absence d’allocations sociales.


[i] DREES : Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques. Ministère des Solidarités et de la Santé

[ii] INED : Institut national d’études démographiques

Source : Les Dossiers de la DREES, n° 62, DREES, juillet 2020

Apprendre et subir à la fois… Combat d’une étudiante au cœur du virus

Apprendre et subir à la fois… Combat d’une étudiante au cœur du virus

Liminaire

Face à l’épidémie de Covid-19, plusieurs Établissement d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes (EHPAD) ont été contraints au confinement de leurs résidents par crainte de la dissémination du virus dans cette population particulièrement à risque de formes graves voire mortelles (plus de la moitié des décès enregistrés en France l’ont été dans des EHPAD).

Cet isolement imposé aux résidents a été une décision souvent difficile à prendre pour les directeurs/directrices des EHPAD mais prise le plus souvent en accord avec les soignants et dans une démarche de bienveillance vis-à-vis des résidents. Comme toute décision restreignant les libertés, elle a aussi été contestée par des membres du personnel soignant de ces établissements et des familles et a été parfois vécue difficilement par de jeunes étudiants en santé découvrant la réalité de la grande dépendance dans ce contexte de confinement lié à l’épidémie.

Nous publions ci-dessous le témoignage que nous a adressé une élève infirmière.

Dans un EHPAD

Etudiante infirmière en fin de deuxième année, lors de mon dernier stage, en mars 2020, je me trouvais en renfort auprès d’un EHPAD qui était en sous-effectif à cause du manque de personnel en pleine période de pandémie, avec le Coronavirus.

Période particulière aux yeux de tous, avec de nombreuses incertitudes sur la manière de vivre au sein de l’EHPAD et des établissements de santé en général. Que ce soit du côté des soignants ou de celui des résidents, la confusion régnait.

Lorsque je suis arrivée, les résidents avaient encore la possibilité de manger ensemble dans la salle commune, participer à des activités en groupe ou bien de se balader où bon leur semblait dans l’établissement, seuls ou accompagnés. 

Le confinement

Alors que tout le monde avait l’habitude de vivre serein au sein de l’EHPAD, avec visite des amis, de la famille, ou sorties en dehors de l’établissement sans restriction particulière, l’annonce du confinement changea tout. La peur et l’angoisse des soignants face à ce changement, aux résultats positifs des tests qui tombaient les uns après les autres. Puis, celles des résidents qui apprenaient le décès de résidents, amis pour certains.

Il fallait instaurer de nouveaux protocoles et s’adapter avec le matériel mis à notre disposition (masques, charlottes, surchaussures, gants, blouses), une tenue inquiétante et inconnue pour beaucoup. Concernant les résidents, le choix a été d’interdire tous rassemblements de résidents et de les limiter à leurs étages respectifs afin d’éviter toute contamination et contacts.

Changements radicaux qui ont demandé une adaptation rapide pour le personnel de l’établissement aussi (toilette, repas, change, soins…). Pour ma part, je me suis sentie tout de suite impliquée malgré mes peurs, notamment celle d’être contaminée par le COVID sachant que ce virus est nouveau et que nous n’avons aucune information sur son évolution. Peur également d’être confrontée à la mort, car je n’ai pas eu de décès lors de mes stages précédents, voir la souffrance que cela pouvait engendrer chez les personnes de cet EHPAD, pour la plupart vulnérables. Cette sensation désagréable était présente bien évidemment, mais, le besoin de soutenir mes collègues et d’aider ces personnes atteintes par ce virus a été le plus fort. Un lien indescriptible c’est créé entre soignants, que nous soyons aides-soignants, infirmiers, ASH, médecin ou étudiants, nous étions soudés et sans distinction.

Une situation choquante

J’ai été confrontée à des situations qui m’ont particulièrement marquée lors de cette pandémie. Voyant les cas positifs augmenter de jour en jour et les décès aussi, sachant qu’il y en avait déjà à six, l’établissement décida cette fois-ci d’interdire aux résidents de sortir de leur chambre. C’est-à-dire de vivre dans une pièce de 15 m2 pour certains, 24h/24, ce qui implique de prendre chacun ses repas seul, de ne plus avoir aucune visite extérieure ou au sein même de l’établissement, si ce n’est le personnel soignant et ce, pour le strict minimum. Plus aucun lien social physique. La plupart des résidents sont atteints de démence plus ou moins avancée, et ce jour où la directrice nous a demandé d’enfermer à clef, dans leur chambre, les personnes atteintes de démence très avancée, m’a choquée.                             

Comment peut-on priver une personne de ces libertés ? Sur le moment, j’ai vécu cette situation comme de la maltraitance, une entrave à l’éthique. Lorsque je me rendais dans les chambres de ces résidents en entendant la clé dans la serrure et me voyant entrer, ils étaient prêts à m’accueillir. Puis tout à coup, la déception et la peur sur leur visage lorsqu’ils m’ont vue habillée de la tête aux pieds avec une combinaison, méconnaissable. Un regard vide, apeuré, avec un sentiment d’incompréhension et en même temps, comme une détresse, demandant de l’aide. Voilà ce que l’on me renvoyait.

J’avais l’impression d’être un monstre ou un imposteur, qui entrait juste pour nourrir et soigner une personne, moi qui aime tant le contact et les échanges avec les gens, je me suis senti si différente, triste, comme maltraitante, forcée de faire les choses contre ma volonté. Lorsqu’ils me posaient la question, en des moments de lucidité, du pourquoi ils étaient enfermés, je leur répondais, en les regardant, avec une voix douce et rassurante, que c’était pour leur sécurité et celle des autres, tout en essayant de leur expliquer le contexte actuel avec des mots simples. Sur le moment, ils paraissaient comprendre la situation et les protocoles mis en place, et acquiesçaient avec un sourire ou un signe de la tête, mais dès que je tournais les talons pour sortir de la chambre et que je refermais à clé, des pleurs retentissaient, ou quelquefois des cris de détresse ou de peur se faisaient entendre : « Au secours ! Laissez-moi sortir ! », « Mais qu’est-ce que j’ai fait ? ».

Tristesse et impuissance

Et là, à chaque fois mon cœur se déchirait, un sentiment de tristesse, une envie de pleurer m’envahissaient, déstabilisée par ce que je venais de vivre. Une partie de moi se sentant coupable de ces actes, comme de la maltraitance envers ces personnes dont je suis censée être bienveillante, et d’un autre côté, j’essayais de me rassurer en me disant que c’était pour la bonne cause, que de toute façon c’était le protocole que l’établissement avait mis en place et que l’on devait suivre. J’avais cette envie de retourner les voir, cette envie de pouvoir leur tenir la main, m’assoir à leur côté et prendre le temps de discuter, mais non, impossible ! A chaque visite, je devais faire le strict minimum, sans montrer mes sentiments et tout en restant professionnelle.

Je me sentais impuissante, car j’étais incapable de répondre à la question qu’ils posaient presque tous : quand est-ce que tout cela sera terminé et quand pourrons-nous retrouver notre vie d’avant ? Je crois que le fait de ne pas pouvoir leur répondre comme je l’espérais, a été difficile pour moi car je ne leur donnais aucun brin d’espoir et je ne voulais pas communiquer de fausses informations car mentir n’était pas la bonne solution. J’essayais de les rassurer au mieux, en leur disant qu’ils n’étaient pas seuls, que nous étions là, mais au fond de moi j’avais une boule au ventre à chaque fois que je prononçais ces mots, car finalement, si, ils étaient bien seuls, enfermés dans leur chambre et ce n’était pas le peu de visites de notre part qui changerait les choses.

Fierté

J’ai dû endurer cela jusqu’à la fin de mon « stage », apprenant finalement le décès de 13 résidents, dont certains avaient préféré se laisser mourir, plutôt que de vivre cet enfer au quotidien. Le fait de savoir que ces personnes partaient seules, sans avoir pu parler ou voir une dernière fois un proche, avec une sépulture même plus digne de ce nom, m’a fait me rendre compte que ce virus a fait beaucoup de mal physiquement mais aussi psychologiquement, autant du côté des résidents que des familles, mais aussi des soignants.

Au cours de mon « stage », mais surtout après, je me suis remémorée tous ces instants et j’essayais de me mettre à la place de ces personnes que l’on enfermait contre leur gré, et en y repensant, je crois que la raison l’aurait emporté sur la volonté. Comment ne pas perdre encore plus la raison en étant seul et se sentant abandonné de tous ? Vivre cela, je m’en souviendrai toute ma vie, mais je suis fière d’avoir pu apporter mon soutien et mon aide, je n’en ressortirai que grandie.

Amandine Minacori, 30 juin 2020

Les violences conjugales, une violence familiale

Les violences conjugales, une violence familiale

Voici un écho de la formation soutenue par la Fondation Après-Tout et œuvre des médiatrices du Centre de la Famille et de la Médiation à Lyon, en mars 2020. Il a été rédigé par Odile Nesta-Enzinger, psychologue clinicienne – Association  Passible – Grenoble – centre de soins de la violence conjugale et familiale – et Nelly Janin, psychologue et psychothérapeute adultes, enfants, couple et famille, Grenoble.

Aborder la question de la violence nécessite de s’interroger sur ce qui nous traverse lorsque nous sommes confrontés à celle-ci. Elle nous impacte et nos ressentis sont de l’ordre de l’impuissance, du découragement, de la peur…

Nous avons appris à transformer la violence qui est en nous, à nous protéger pour vivre avec elle.

Mais nous pouvons tous être happés par la fascination qu’elle exerce, alors qu’elle nous révulse (accidents de la route, thrillers…)

 En tant qu’intervenant, il nous faut élaborer une sensorialité à ce sujet car de notre perception vont naître des comportements – à l’image d’une pièce de théâtre.

La violence s’introduit dans la famille lorsqu’il n’y a pas ou plus de pensée

A l’origine, il y a toujours chez l’un et/ou l’autre des personnes un traumatisme infantile. Il peut s’agir de n’importe quel traumatisme chez l’auteur comme chez la victime (comme un décès dont l’enfant s’est senti responsable). Nous observons aussi des mécanismes de projection avec des liens vers la persécution, l’abandon, le rejet.

En entretien, laisser à chacun le temps de s’exprimer est essentiel : ce sont les zones non mentalisées qui posent problème. Notre écoute doit permettre de repérer comment est née la violence entre ces personnes, qui a dominé, qui a le sentiment d’avoir donné ou trop donné. Par ce récit, elles nous montrent un aspect d’elles, alors la « scène » change ou n’existe plus ; elles peuvent alors parler d’elles.

L’intervenant ne peut jamais comprendre l’alchimie d’un couple mais il peut travailler avec ce vécu. C’est à partir de ce que les victimes ont raconté de leur vécu que nous avons compris les auteurs de violence.

La violence se joue dans la sensorialité

Il nous faut interroger la peur, celle des personnes, la nôtre. Il est difficile de se représenter la peur de l’autre qui est dans une autre sphère. A-t-on peur pour soi ? Pour la personne ? Notre travail est de « détricoter » le problème de l’autre pour l’aider à se mettre à distance de sa réalité. En écoutant, il nous faut continuer à penser en ayant accès à des images différentes et à rester efficient.

C’est le plus souvent difficile pour une personne de dire qu’elle souffre. Elle préfère dire ce que l’autre lui a fait. Or, le travail thérapeutique commence lorsqu’une personne souffre de l’autre dont elle a peur alors que dans le vécu du traumatisme, elle est déconnectée.

C’est par ce ressenti de souffrance que la personne concernée évitera la reproduction de la violence. En effet, pour survivre à une agression, une victime peut devenir à son tour agresseur et pour se sentir moins fragile, créer une construction psychique. Si les mécanismes de protection sont très coûteux psychiquement et créent de la fragilité, ils peuvent aussi être travaillés.

Notre accompagnement

Notre accompagnement a pour objectif d’aider les personnes à savoir où elles en sont d’elles-mêmes, à clarifier leur pensée et à pouvoir décider.

L’intervenant est dans un double mouvement : s’intéresser à la violence actée et mener une réflexion sur ce qui amène à cette violence.

Il doit se dégager de la morale et observer.

Dans une scène traumatique, chacun se remet en jeu comme victime et auteur. Tous se trouvent à un moment donné dans un état dissocié : perdus, déshumanisés, les conjoints explosent d’eux-mêmes dans des états dissociatifs : il n’y a plus de parole mais seulement l’expression de leurs émotions, ils perdent le contact avec eux-mêmes. Dans un couple violent, se joue la survie de l’un ou de l’autre.

Dans les familles à transactions violentes, chaque enfant essaie de s’adapter à « l’inadaptable » et remplit un rôle soit d’identification à l’agresseur, soit à la victime. Il faut observer cet enfant-là face à nous, ses souffrances somatiques, psychiques, muettes, en trop ou en manque, souvent imprévisibles, souvent paradoxales. L’enfant n’est pas un témoin passif, il développe des stratégies. Plus il est petit, moins il a les moyens d’agir. Peurs, terreur, détresse, anxiété, colère, confusion, impuissance sont tout ce qu’il peut vivre. Pendant l’accalmie, il reste en alerte, perd de la disponibilité : l’hyper-vigilance est liée au calme avant la tempête.

Il vient « déranger » ses parents pour leur dire qu’il a besoin d’eux, besoin qu’ils soient parents. Au plan affectif, ces enfants anxieux, dépressifs, manquent de confiance en eux, ont un attachement insécurisé et une représentation d’un monde mauvais.

Comme arrêter « la machine conjugale » ? « Trop près, ils se violentent, trop loin, ils se perdent ». L’absence de capacité d’autonomie traduit des fragilités internes, un manque de confiance en soi et l’idée de « j’ai besoin de quelqu’un pour m’aider ».

Parce que la violence perdure si elle n’est pas traitée, on peut citer le rappel à la loi et l’obligation de soins.

Au début de la thérapie, les personnes reçues expriment que « le monde va mal », par la suite, elles disent « j’ai mal ».

Reconnaître aussi une victime comme actrice de son histoire, c’est lui rendre service, lui donner de la force car elle sera plus libre de son devenir quand elle ira mieux. Le cerveau est re-modelable, nous n’effaçons pas les cicatrices mais nous  pouvons changer le rapport à l’histoire.

« Ce serait bien que vous preniez soin de vous » est une invitation qui peut être entendue : depuis cette formation, en tant que médiateurs familiaux, nous orientons de manière plus adaptée les personnes vers un accompagnement thérapeutique dont nous connaissons mieux les objectifs. La compréhension des mécanismes de la violence intrafamiliale est aussi pour nous d’un apport essentiel, du fait de notre intervention dans les contextes de la séparation ou du divorce, qui sont de nature à renforcer ces mécanismes.

Pour aller plus loin

Film pédagogique « Tom et Léna » de 15mn – réalisé en 2015 par Johanna Bedeau – sur l’impact des violences au sein du couple sur les enfants ainsi que l’impact sur la parentalité 

https://www.dailymotion.com/video/x3efezd

L’épidémie de Covid-19 : un séisme sanitaire et systémique mondial

L’épidémie de Covid-19 : un séisme sanitaire et systémique mondial

À ce jour, la menace du Covid-19 semble se dissiper dans les pays européens. Mais l’épidémie est très active dans d’autres régions du monde. Dans le contexte actuel de forte incertitude scientifique et médicale, le plus probable est que l’épidémie de Covid-19 reste présente durablement.

Face à la menace sanitaire, et suite à leur impréparation, les gouvernements, dans l’hémisphère Nord notamment, ont mis en place des mesures exceptionnelles. Plus de trois milliards de personnes ont été soumises à un confinement partiel ou total. Aujourd’hui, la crise est caractérisée par la gravité de la situation sanitaire, mais aussi par des conséquences économiques, sociales et politiques. Perturbation de l’économie mondialisée, arrêt des chaînes de production et d’approvisionnement, chômage, hausse de la précarité, tensions politiques… : des répercussions qui pourraient s’aggraver lorsque les politiques de soutien des États et des institutions internationales diminueront.

La crise du Covid-19 est-elle un épisode brutal, mais passager, qui sera suivi d’un retour rapide à la « normale » ? Où va-t-elle entraîner un ébranlement et une mutation de l’économie mondiale, ainsi que des systèmes politiques et sociaux ?

L’association Futuribles International a poursuivi sa réflexion en vue de proposer des scénarios d’évolution de la crise dans les 18 prochains mois (horizon fin de l’année 2021), que ce soit au plan mondial, européen ou français.

Dans un premier temps, Futuribles retient des tendances ou incertitudes structurantes

  • Le pic pandémique mondial reste à venir, la circulation du virus est possible jusqu’en 2024

Contrôlée dans certaines aires géographiques, la pandémie progresse dans le monde.

La disponibilité de vaccins ou de traitements efficaces dans les 18 mois est incertaine. Le virus pourrait donc circuler de manière significative jusqu’en 2024.

  • La stratégie radicale de confinement massif ne devrait pas être reconduite ; les mesures de gestion sanitaire devraient donc être plus hétérogènes, et intégrer davantage les dimensions économiques et sociales locales.
  • Tous les pays seront touchés par la crise économique, et des crises humanitaires de grande ampleur sont très probables en Afrique, en Inde et dans des pays voisins, ainsi qu’en Amérique du Sud. Des « sur-crises » sont à craindre dans certains États ou régions (crise climatique et agricole, politique ou militaire). La solidarité mondiale devrait alors être fortement interpellée.
  • L’effondrement de certains marchés internationaux et des chaînes de valeur mondiales engendre un risque de crise systémique. Certains marchés pourraient ne pas reprendre à l’horizon 2021, tourisme notamment. La chute du marché des hydrocarbures fragilise le secteur bancaire et les opérateurs financiers. Une crise financière systémique est possible en 2021.
  • La situation des États-Unis est très instable et source d’incertitudes majeures.

Ils connaissent une situation sanitaire, mais aussi économique, sociale et politique, inquiétante. Qu’en sera-t-il de la bonne tenue des élections en novembre 2020, et de l’acceptation de leur résultat en cas de score serré ? Sur le plan géopolitique, les Américains se retirent d’un certain nombre d’institutions internationales et de zones de conflit.

Un affaiblissement durable des États-Unis aurait des impacts sur divers registres.

  • En Chine, la situation semble, à ce jour, sous contrôle ; le pays pourrait s’imposer comme un des leaders de la gestion du Covid-19. La Chine pourrait exercer une emprise croissante sur l’élaboration de normes internationales dans les domaines sanitaire, environnemental ou numérique, de même que par l’affirmation de son emprise régionale.
  • Il y aura des tensions entre la volonté de renforcer les souverainetés nationales et celle de relancer au plus vite l’économie mondiale.
  • L’Union européenne, au pied du mur, est à un tournant majeur de son histoire : vers le délitement ou le fédéralisme ? L’avenir d’un possible fédéralisme européen devrait pour partie se décider durant l’été 2020, et se cristalliser autour du débat sur le plan de soutien et de relance proposé par la Commission européenne.
  • Pour ce qui concerne la France, les résurgences épidémiques dans des « clusters critiques » sont très probables. Mais un nouveau confinement généralisé semble peu crédible. La gestion des nouveaux foyers épidémiques nécessitera des coordinations plus poussées entre acteurs, et des comportements individuels très responsables. Une question centrale portera sur la protection des personnes âgées, fragiles et en situation de grande précarité.
  • La gestion de la crise sanitaire a accentué la fracture générationnelle.

La gestion socialisée de la crise sanitaire a permis de préserver les personnes les plus vulnérables et, d’abord les personnes âgées, qui n’ont par ailleurs dans leur grande majorité pas souffert de perte de revenus pendant le confinement. En revanche, les jeunes, confrontés à un risque moindre ont, souvent, subi de plein fouet le choc économique, social, psychologique du confinement. Quelles politiques pour une jeunesse fortement fragilisée ?

  • Après la période d’hibernation économique liée au confinement et les mesures de soutien de l’État, la fragilité du tissu économique français pourrait susciter des crises en cascade qui réinterrogeront la place de l’État dans l’économie. Quels soutiens aux entreprises ? sous quelles conditions ? S’étant posé en soutien de l’économie défaillante, l’État sera considéré comme responsable en cas de crise économique importante.
  • La crise a provoqué la déstabilisation de plusieurs institutions publiques déjà fragilisées (éducation, santé, justice, sécurité). Quelles sont leurs capacités de renouvellement ?
  • La conjonction d’une précarité sociale accrue, d’un sentiment de non-équité croissant, d’une défiance envers le politique peut conduire à un climat social de plus en plus tendu.
  • L’action publique s’est adaptée sous contrainte et dans l’urgence : vers une refonte de ses modalités autour de la proximité et des coopérations entre acteurs ?
  • La crise joue un rôle d’accélérateur des transformations des modes de vie. Va-t-on vers un accroissement des départs des métropoles et une augmentation durable du travail à distance ?

Au regard de ces constats et perspectives, Futuribles propose quatre scénarios à l’échelle mondiale, trois à l’échelle européenne et quatre à l’échelle française.

A l’échelle du monde

• Une  nouvelle guerre froide

Accentuation des tensions sino-américaines.

Situation sanitaire sous contrôle dans les pays développés, moins dans les autres.

D’où une structuration de zones d’influence autour des deux « Grands ». Des institutions multilatérales de plus en plus affaiblies. L’Union européenne contrainte de choisir son camp.

• Un monde multipolaire

Une situation sanitaire durablement hétérogène à l’échelle mondiale. Un contexte troublé qui engendre des perturbations majeures, durables du commerce mondial. Coopérations économique et politique renforcées entre des pays aux situations sanitaires comparables. Régionalisation des chaînes de valeur, atténuant la polarisation du monde autour des tensions sinoaméricaines.

• Le retour aux affaires

Epidémie contrôlée grâce aux mesures sanitaires, traitements et vaccins. Priorité à la relance de l’économie selon les modalités de l’avant-crise. Une solidarité internationale s’organise pour aider les pays les plus en difficulté. L’ordre international pré-crise se maintient.

La prise en compte collective des enjeux sanitaires et écologiques est renforcée au sortir de la crise.

Les âges sombres

Tous les indicateurs sont au rouge. L’épidémie, non contrôlée à l’échelle internationale, entraîne une situation sanitaire catastrophique. En réaction, les États se ferment et le commerce international est profondément perturbé. Les chaînes d’approvisionnement sont rompues, notamment dans l’agroalimentaire, d’où de nombreuses pénuries dans les pays importateurs, particulièrement ceux dépendants de la rente pétrolière ou gazière. Les crises sociales et humanitaires se multiplient dans un contexte de sauve qui-peut généralisé.

Pour une Union européenne à la croisée des chemins : un moment historique

• L’enlisement

Contexte sanitaire dégradé en Europe, des résurgences de l’épidémie à l’automne 2020 et l’hiver 2021. Les situations hétérogènes des pays les font privilégier l’intérêt national. Frontières fermées, plan de relance proposé par la Commission qui n’est pas à la hauteur des ambitions initiales, mouvements sociaux anti-européens et antisystèmes dans de nombreux pays. Les divergences s’accentuent et sonnent le glas de l’Union.

• Des coopérations sélectives

Les pays européens, soumis à la reprise de foyers épidémiques, réagissent en ordre dispersé. Mais, les États membres les plus touchés par la crise et les plus désireux de maintenir une coopération européenne, passent outre les oppositions de certains pour se coordonner. Pas d’unanimité sur le plan de relance européen, mais l’Allemagne et la France promeuvent la solidarité avec un cercle restreint de pays. Courant 2021, des plans de relance ciblés par secteurs se coordonnent : construction aéronautique, filière automobile, industrie pharmaceutique et produits de santé.

• Vers le fédéralisme

Approfondissement des coopérations au sein de l’UE. Des problématiques inédites apparaissent pour l’Europe : homogénéiser les stratégies de gestion de l’épidémie (périodes de confinement, ouverture des frontières, tests, etc.), soutenir les pays moteurs les plus à risque pour éviter l’effondrement de tous. La coordination sanitaire se met en place, et les frontières entre pays à situations sanitaires similaires s’ouvrent à l’été 2020.

Pour l’économie, des plans sont mis en œuvre, un fonds de relance commun, alimenté par un emprunt de la Commission européenne sur les marchés financiers. La confiance dans les institutions européennes s’en trouve renforcée. En parallèle, l’Union renforce le fédéralisme, crée des taxes carbone et numérique à ses frontières, et développe ainsi de nouvelles ressources.

Pour la France

• Dislocation

Epidémie présente en continu jusqu’à fin 2021, ce qui justifie des mesures drastiques : confinements territorialisés, mesures de surveillance, tests de dépistage, contraintes fortes aux déplacements, etc.

Après une année 2020 catastrophique, l’économie repart en dents de scie en liens avec la situation sanitaire. Les entreprises flexibilisent au maximum l’emploi.

La précarité s’accroît fortement. Le sentiment d’injustice également. La politique de relance économique à tout prix, sans priorité donnée ni au maintien du pouvoir d’achat ni à l’écologie entraînent des mouvements de contestation radicaux et violents, qui peuvent s’unifier. Face à ce climat, l’État de son côté renforce la gestion du maintien de l’ordre.

• Sur le fil du rasoir : poursuite des tendances actuelles

L’épidémie, globalement contrôlée, ré émerge périodiquement ici ou là. D’où des politiques sanitaires différenciées.

La priorité du gouvernement est à la relance économique, selon des modalités classiques, des plans de soutiens aux filières les plus touchées. La dimension écologique est quasi absente des dispositifs ou reste cosmétique. Priorité au maintien de l’emploi, des revenus, de la consommation. Certains secteurs (tourisme, aéronautique, etc.) souffrent de la crise. Chute du PIB de 10 % à 12 % en 2020, reprise faible en 2021 (+ 4 % à 6 %). Les ménages restent prudents. Climat social morose, des mouvements sociaux peu structurés. On cherche avant tout à conserver ce qu’on a.

• Green New Deal

Sortie de crise par le haut. La crise sanitaire devient une opportunité de s’engager dans une transition écologique et sociale d’ampleur. La chute du PIB de 12 % à 15 % impose une recomposition profonde du tissu économique. Plan de relance à l’automne 2020 pour favoriser une économie verte et durable. Des investissements publics massifs programmés. Regain d’optimisme dans la population. Reconfigurations de l’action publique au bénéfice de la coordination des acteurs locaux.

• Grandes dépressions

Scénario du repli. Situation sanitaire non stabilisée. Rebonds épidémiques chroniques, débordements fréquents du système de soins. Des pans économiques entiers sinistrés. Chute du PIB de 12 % à 15 % en 2020, stable en 2021. Faillites d’entreprise et explosion du chômage. L’économie informelle devient un filet de sécurité essentiel.

Le climat social se délite : perte de confiance dans l’avenir, méfiance envers l’État, mécontentements  divers (chômage, absence de transition écologique, etc.). État de plus en plus impuissant, le système de protection sociale est sous tension.

Source : https://www.futuribles.com/fr/

La Fondation Après-Tout soutient un projet engagé par la Fédération des Acteurs de la Solidarité

La Fondation Après-Tout soutient un projet engagé par la Fédération des Acteurs de la Solidarité

Accompagnement des professionnels du social dans la crise et « l’après »

La Fondation Après-Tout soutient un projet engagé par la Fédération des Acteurs de la Solidarité Auvergne-Rhône-Alpes (FAS), qui fédère une centaine de structures sociales et médico-sociales œuvrant dans le champ de la lutte contre les exclusions et accompagnant les personnes les plus démunies, à travers accueil, hébergement, insertion professionnelle et sociale, accès au logement, à la santé et à l’emploi.

Les bénéficiaires de ce projet : les professionnels de ces secteurs

Le but est de maintenir la qualité de l’accompagnement offert aux bénéficiaires malgré les difficultés engendrées dans la période de pandémie et de confinement. En effet, comment – dans cette séquence inédite – maintenir le lien malgré le confinement, gérer les décompensations et difficultés sociales, mettre en place de nouveaux outils et méthodes pour accompagner les personnes dans leur parcours malgré les freins (fracture numérique par exemple) ou encore assurer une continuité d’activité malgré leurs propres angoisses ?

Le projet vise à appuyer les professionnels dans leur mission quotidienne tout au long de la crise, mais également à anticiper avec eux « l’après ».

L’objectif premier de ce projet est de soutenir les accompagnants, de préserver leurs ressources internes, et ainsi de favoriser l’émergence et l’essaimage de solutions innovantes et résilientes.

Il a donc été mis en place des cycles d’échanges de pratiques à distance inter-structures animés par des intervenants extérieurs psychologues et formateurs.

Après deux premières séances réalisées pour tester plate-forme de visio-conférence et format et un bilan très positif pour les professionnels présents, le projet est donc devenu opérationnel et ce sont quatre séances qui auront lieu en juin, juillet, septembre et octobre 2020.

Trois groupes de huit professionnels (assistants sociaux, éducateurs, intervenants sociaux dans les structures visées plus haut) seront concernés et s’engagent sur la durée de l’opération.

Les résultats attendus

▪ L’échange des outils et pratiques mis en place pour parvenir à maintenir le lien et l’accompagnement à distance ;

▪ L’anticipation du déconfinement : les points de vigilance à observer ;

▪ L’identification des outils et méthodes pour prévenir les ruptures de lien, les situations d’incuries des personnes fragilisées et isolées, promouvoir les gestes barrières ;

▪ la mise en place d’un espace de parole et de soutien pour les professionnels.

C’est sur toute cette partie de l’action que s’est engagée la Fondation Après-Tout ; elle sera suivie d’autres phases visant à mettre en place des webinaires thématiques, une capitalisation des échanges avec des enregistrements de moocs, et des accompagnements d’équipes volontaires.

Comment situer le principe de responsabilité dans un contexte de traçage numérique ?

Comment situer le principe de responsabilité dans un contexte de traçage numérique ?

Elodie Camier-Lemoine, docteur en philosophie, membre de l’Espace de réflexion éthique Auvergne-Rhône-Alpes, conférencière auprès des internes de médecine générale

Selon les mots du sociologue Max Weber, « le partisan de l’éthique de la responsabilité (…) estimera ne pas pouvoir se décharger sur les autres des conséquences de sa propre action pour autant qu’il aura pu les prévoir »[1].

La période de confinement nous a rappelé chacun(e) à notre propre responsabilité individuelle dans la gestion de la crise sanitaire liée à la pandémie du COVID-19, notamment en raison du respect essentiel de la limitation des contacts sociaux. En cela, chaque comportement individuel a participé, positivement ou négativement à l’évolution de la situation.

Du principe de responsabilité

Depuis quelques semaines, il est question cette fois du principe de responsabilité en contexte de déconfinement, où l’on voit se déployer divers moyens pour poursuivre le ralentissement de la pandémie. Parmi eux, la possibilité de (re)tracer le chemin des contaminations grâce à l’outil numérique. Aussi est-il fondamental de situer ici la place de la responsabilité, tant individuelle que collective, précisément car le moment du déconfinement, à l’instar de la situation vécue ces derniers mois, correspond tout autant à un moment d’interrogation de notre responsabilité.

Au cœur du dilemme entre sécurité et liberté, comment appréhender la place de chacun au sein de ce déconfinement ? Si le procédé du traçage numérique prétend participer au ralentissement de la pandémie, la responsabilité individuelle ne serait-elle pas à la participation de chacun dans cet effort collectif de gestion du risque ? Pour autant, que savons-nous des conséquences potentielles d’une telle participation au regard de la liberté elle-même ?

Reprenons Max Weber, expliquant « qu’aucune éthique au monde ne peut nous dire non plus à quel moment et dans quelle mesure une fin moralement bonne justifie les moyens et les conséquences moralement dangereuses. »[2]

N’est-il pas de l’ordre de la responsabilité que de nous interroger sur ce délicat équilibre ? Si l’on peut entendre la finalité visée par le traçage numérique – lutter contre la pandémie – l’exercice de notre responsabilité individuelle nous engage dans le questionnement même des conditions de possibilité et d’application de ce moyen. C’est probablement ici qu’un point de jonction nécessaire apparaît entre l’individu et le collectif. N’est-il pas du ressort de la responsabilité de l’Etat que de travailler à une information et une communication claire sur les enjeux du traçage afin que chacun puisse exercer sa responsabilité (tant sur le consentement ou le refus au traçage que dans le comportement général à adopter) sans se sentir amputé de sa liberté ? Dire cela, c’est justement viser une éthique où la fin moralement bonne pourrait se passer de moyens potentiellement dangereux, pour faire écho à Max Weber, qui s’interrogeait alors sur l’équilibre entre la fin et les moyens en éthique.

Réfléchir

D’une façon plus générale, la réflexion portée sur le traçage est l’occasion, consentie ou non, d’une réflexion sur ce qui existe déjà, sur notre niveau de conscience par rapport à la place du traçage dans nos existences et par conséquent, sur les responsabilités.


[1] Max WEBER, Le savant et le politique, Plon, 10/18, Paris 1995.

[2] Op-cit.

De la nécessité de maintien du lien.

De la nécessité de maintien du lien.

Pandémie et droit de visite des proches

Elodie Camier-Lemoine, docteur en philosophie, membre de l’Espace de réflexion éthique Auvergne-Rhône-Alpes, conférencière auprès des internes de médecine générale

« Un seul être vous manque, et tout est dépeuplé » disait Alphonse de Lamartine dans un poème dont le titre ne peut faire qu’écho à notre situation actuelle : l’isolement. Depuis plusieurs semaines déjà, la plupart d’entre nous s’est vu imposer l’isolement d’avec les autres,  ces autres qui ne partagent pas notre foyer, dans le but même de la protection, notamment des plus vulnérables. Parmi eux, les plus fragiles, les plus âgés et les plus malades. L’enjeu de la protection est tel que cela a conduit à parfois interdire, parfois strictement règlementer la possibilité même d’être visité des siens.

Faire soin

Interroger les enjeux éthiques de l’interdiction et/ou de la limitation du droit de visite des proches aux personnes institutionnalisées ou hospitalisées installe d’emblée une réflexion sur ce qui « fait soin ». Toute la tradition de pensée autour du care permet de considérer une telle notion dans sa globalité, rappelant que le soin ne saurait se réduire à sa seule dimension technique et médicale. Ici, il est précisément question de comprendre ce que la restriction du droit de visite vient amputer dans le prendre soin. Que l’individu réside en EHPAD, qu’il séjourne dans une unité hospitalière, qu’il soit dans un foyer de vie ou même tout simplement confiné à domicile, le lien aux proches, quand il existe, fait partie intégrante de l’accompagnement, du soutien et du bien-être de la personne âgée, malade ou handicapée. En effet, cela contribue à la considération de l’individu dans sa totalité et participe probablement à la bonne santé, qu’elle soit mentale, morale ou encore sociale. Ce droit de visite, dont on reconnaît toute la nécessité, est pensé d’autant plus urgemment que le temps est parfois contraint, par un âge avancé, par l’incertitude de la guérison du proche contaminé ou bien alors, par des jours qui sont comptés, quand par exemple une situation de fin de vie se profile. En conscience d’un temps qui se réduit comme peau de chagrin, ne pas pouvoir se voir du tout ou bien dans des conditions réduites, fait violence, aux uns et aux autres.

Comment agir en EHPAD ?

Cette réalité a déjà beaucoup interrogé les équipes depuis le début du confinement et de la mise en place de mesures strictes pour éviter le plus possible la contamination, notamment des plus vulnérables. Les cellules d’éthique, organisées pour et dans le temps de cette crise sanitaire, ont pu réfléchir et partager autour des enjeux éthiques impliqués ici. Tout d’abord, les équipes intervenant en EHPAD par exemple, reconnaissent qu’isoler le patient de ses proches peut conduire dans certains cas à de multiples conséquences : retrait, décompensation, refus d’alimentation ou même encore, refus de soin. Plus globalement, l’interrogation porte souvent sur la limite à ne pas franchir dans la déshumanisation du soin au cœur de cette crise. Et, priver un patient de la visite des siens, interroge souvent sur l’humanité restante dans le prendre soin. Il ne s’agit pas ici de suggérer que le soin dispensé par les professionnels de santé en est dénué. C’est seulement reconnaître qu’il ne fait et ne peut pas tout et qu’il est des présences qui ne peuvent être compensées d’aucune façon, même par le meilleur professionnalisme.

Le rapport « bénéfice risque »

Dans une allocution du 19 avril 2020 dernier, le ministre de la santé, Olivier Véran déclarait la possibilité de réinstaurer le droit de visite dans les EHPAD, dans des conditions extrêmement limitées. L’assouplissement du cadre, s’il a soulagé les équipes dans leur inquiétude de voir leurs patients privés de leurs proches, a aussi questionné, notamment dans ses conditions de possibilité. Certaines équipes ont exprimé leur dévouement des semaines passées pour protéger les résidents de tout risque de contamination et de ce fait, leur inquiétude naissante face à la possibilité qu’ils puissent être infectés dès lors que les visites seraient remises en place. L’interrogation est, certes, de nature technique : comment organiser les visites ? Comment mettre en place les procédures d’hygiène maximales ? Comment structurer les lieux de rencontres ? Comment trouver des remparts au contact humain qui ne dénaturent pas démesurément la possibilité de se retrouver quelques instants ? Comment construire une procédure d’information la plus claire possible à destination des proches, afin qu’ils respectent la réglementation mais aussi qu’ils consentent à la prise de risque ? Mais d’un point de vue davantage éthique, la réflexion a aussi porté sur le rapport « bénéfice risque » entre le fait de pouvoir être visité et la potentialité d’être infecté. Certains ont même évoqué un conflit de valeurs entre deux formes de bienfaisance pour le résident. Pour que son bien-être soit, la présence des proches,  fût-elle derrière une vitre en plexiglass, est indispensable. Mais pour que son bien-être puisse demeurer, il faudrait lui éviter le plus possible les risques inhérents à la venue de personnes extérieures à l’EHPAD. L’interrogation a été réelle, recherchant la meilleure voie à choisir pour prendre soin au mieux des personnes âgées. Parmi les éléments de réflexion, l’optique d’un déconfinement plus progressif pour les personnes vulnérables, dont les personnes âgées, a fait parfois fait pencher la balance en direction des conditions les plus favorables pour pouvoir « tenir la distance » au cœur de la crise, ceci incluant nettement la présence des proches.

Réfléchir sur les valeurs du soin

Aussi, la réflexion éthique sur la visite des proches dans le contexte pandémique implique de poursuivre un travail de fond en éthique, celui de la réflexion sur les valeurs du soin, notamment ici le bon équilibre à sans cesse travailler, adapter et trouver pour les premiers concernés, les patients, mais aussi pour les autres. Pensons aux proches eux-mêmes, vulnérabilisés par les nouvelles mesures venant contraindre ce qu’ils estiment être de l’ordre du normal et de l’indispensable : se voir, se parler, se toucher. Les technologies le permettent parfois, parfois pas. Ce qui est certain, c’est que si elles offrent la possibilité d’une nouvelle relation, ceci ne peut être que différent et temporaire. Aussi, le défi est de pouvoir prendre en compte chacun, des désirs des résidents et de leurs proches aux inquiétudes exprimées des soignants, pour avancer pas à pas dans ce processus lent du déconfinement.

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Une unité de soins sécurisée au temps du COVID-19

Une unité de soins sécurisée au temps du COVID-19

Maxime Sordillon est infirmier dans une Unité pour malades difficiles à
l’hôpital de Vinatier. Il a été soutenu financièrement par la Fondation
Après-Tout pour son DIU « Éthique en Santé » et a reçu le prix de la
fondation pour son mémoire intitulé : « Entre dangerosité et
enfermement, quelle place pour l’expression de l’identité personnelle du
patient hospitalisé dans les soins proposés en Unité pour Malades
Difficiles ? »

Des espaces de vie réduits, un environnement immédiat contrôlé, des contacts avec les mondes extérieurs amoindris… Si ces différents éléments résonnent d’un ton particulier aujourd’hui, c’est probablement qu’en ces temps d’urgence épidémique, les « murs » (aussi bien physique dans ceux du « stay at home » que ceux, symboliques, des « gestes barrières ») sont devenus l’émanation du civisme et l’incarnation du combat de tous pour la protection de chacun.

Pour autant, malgré la poésie d’une telle représentation, ces descriptions ne s’adressent pas à la situation sanitaire exceptionnelle que nous traversons, mais au quotidien ordinaire d’un service de psychiatrie fermé et sécurisé.

Quand le lot quotidien de chaque citoyen confronté à l’état d’urgence sanitaire rejoint pour quelques semaines (et dans une moindre mesure) la réalité quasiment fictive et « extraordinaire » d’une unité de soins sécurisée, comment articuler dans ces dernières, l’impératif d’accompagnement quotidien et la nécessité d’éviter toute forme de contamination au Covid-19 ?

Pour aider les soignants, des recommandations ont été émises par plusieurs organismes d’Etat, des décisions ont été prises directement par certains directeurs de centres hospitaliers.

Le contexte

Pour autant, un élément crucial a été omis : celui du contexte. En effet, au-delà des spécificités relatives à la population prise en soins en psychiatrie, où la désorganisation comportementale et psychique et les troubles de la relation rendent incompréhensible la notion de « gestes barrières » et de distanciation sociale, comment les mettre en œuvre dans des services où le contrôle et la coercition organisent déjà le quotidien ?

Ainsi, s’agirait-t-il de rajouter du confinement aux mesures déjà en vigueur de contrainte et d’isolement ?

Au-delà de la protection minimale des soignants de ces services, pourtant quasiment seuls vecteurs de contamination possible, le choix a été fait de suivre les recommandations établies pour les services de psychiatrie traditionnellement ouverts : diminution du nombre de patients présents de manière simultanée dans l’unité (et donc majoration massive des temps d’isolement en chambre seul), arrêt des activités thérapeutiques de groupes ou des sorties extérieures, arrêt des visites familiales…

Le principe de précaution

Le « principe de précaution » se met en œuvre, avec peut-être, comme souvent devant des situations inconnues, un sur-réagissement et une démesure propres à l’impératif de « protéger ». Pourtant, à travers cette mise en repos forcée de nos missions premières, avons-nous réellement travaillé dans l’intérêt du patient ? La systématisation de nouvelles mesures de privation de libertés, au titre du « principe de précaution », peut-elle se justifier sous l’angle du bénéfice apporté au regard des mesures d’isolement et de coercition déjà en vigueur ?

La vigilance semble de rigueur afin que ce principe de précaution vienne en complément plutôt qu’en substitution du principe de raison qui guide habituellement nos pratiques du soin !

Retour d’expérience

Ces questionnements resteront bien sûr sans réponse. Fort heureusement, la « vague » ne nous a pas heurtés. De par notre fonctionnement de base ou grâce à l’application de ces nouvelles mesures ? Le mystère restera entier. Il semble pourtant primordial de mettre en œuvre un retour sur notre adaptation à cette crise : quels écueils auraient pu être évités ? Quelles modifications étaient probablement nécessaires ? Qu’est-ce qui a motivé notre facilité à rajouter de la contrainte et de l’isolement, ayant toujours comme ligne d’horizon « l’intérêt du patient » ?

Chacun étant conscient des limites et des contraintes de tels aménagements, des mesures « palliatives et compensatoires » ont pu être mises en place. Entre adaptation et bricolage, mais où la créativité des soignants a pu tenter de rétablir une forme d’équilibre et de sérénité dans la vie quotidienne de l’unité de soin.

Malgré ces adaptations, les conséquences néfastes et prévisibles du confinement d’une unité déjà fermée ne se sont pas fait attendre chez certains patients, dans une proportion (fort heureusement !) cependant bien moindre que celle à laquelle nous nous attendions.

La majoration du temps passé en chambre, la suppression des visites familiales pourtant parfois soutien premier d’une prise en soin ont pu majorer des états d’agitation voire entraîner de nouvelles décompensations, chez des patients pourtant difficilement stabilisés.

Au-delà du tragique de ces situations individuelles, la période de confinement a également eu son lot de surprises et d’inattendus.

A rebours de nos craintes initiales, la diminution effective des contacts et des stimulations a, pour certains, eu des vertus d’apaisement massif. Un rythme plus lent, avec probablement moins d’agitation institutionnelle, a pu permettre d’opérer chez certains patients (comme chez certains soignants) une forme de retour à soi et de retour à une pensée réflexive.

Par ailleurs, le partage en communauté d’une situation « hors du commun » a peut-être également eu un effet bénéfique : celui d’abolir la distance habituelle entre soignant et patient. Chacun pouvant alors partager des inquiétudes relatives aux mêmes objets (sur l’évolution à venir, sur la situation des proches…) renforçant ainsi l’appartenance à la même humanité.

Il est difficile et probablement trop tôt pour identifier de manière générale les bénéfices tout autant que les maux subis par nos patients par le confinement qui leur a été imposé.

L’heure est aujourd’hui au déconfinement, avec la redécouverte d’enjeux parfois oubliés dans le rythme de la « production de soin » : celui de profiter de la banalité du quotidien.

Maxime Sordillon, juin 2020

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