Auteur : Marie-Antoinette Piens

Du consentement aux soins chez les personnes en situation de handicap mental

Du consentement aux soins chez les personnes en situation de handicap mental

Chaque année, depuis 2014, la Fondation Après-Tout, après délibération du jury du Diplôme Inter-Universitaire « Éthique en Santé » organisé par l’Espace de Réflexion éthique Auvergne-Rhône-Alpes, décerne un, deux ou trois Prix de mémoire sur les critères suivants : qualité de la recherche éthique, retombées collectives du travail et valorisation du mémoire par un article ou une présentation dans un congrès.

Pour cette année 2020, deux prix ont été décernés.

La lauréate

Marie-Laure Chantalou a été de 2013 à 2020 médecin coordonnateur dans deux EHPAD dont l’un est spécialisé dans l’accueil et l’accompagnement de personnes handicapées vieillissantes, en Isère.

Cette expérience en EHPAD lui a donné le désir de faire une formation en éthique et elle a suivi la formation du Diplôme Inter-Universitaire « Ethique en santé ».

Le 10 septembre 2020, elle a soutenu son mémoire intitulé : « Du consentement aux soins chez les personnes en situation de handicap mental ».

Une réflexion pertinente

L’intérêt du travail de Marie-Laure Chantalou est de proposer une réflexion sur la question suivante : « Dans quelle mesure, pour des personnes porteuses de handicap mental placées sous protection d’un mandataire de justice, le consentement aux soins peut-il être totalement éclairé et réellement libre, notamment dans le contexte de l’état d’urgence sanitaire lié à la Covid-19 ? ».

Cette réflexion repose à la fois sur les entretiens avec trois résidents de l’EHPAD classés en GIR 2, confrontés, ainsi que les soignants, à une proposition de traitement chirurgical pour l’un, à un parcours long et complexe de traitement de cancer pour l’autre et à un traitement chaotique du fait de la crise sanitaire pour le troisième, et sur une analyse bibliographique. La vulnérabilité des patients entre en résonance avec celle des soignants sans cesse confrontés à la souffrance, au handicap, à la maladie et à la mort, surtout dans le contexte dégradé de la crise sanitaire. Le rôle de la collégialité est souligné de même que celui de la formation des professionnels de santé à la délibération éthique.

Résumé du mémoire

Comment une personne majeure en situation de handicap mental peut-elle prendre des décisions relatives à sa Santé ? La question est ancienne et récurrente. La réponse, longtemps limitée à la mise sous protection de la justice, évolue avec les lois. La loi de mars 2019 majore l’autonomie des personnes, faisant primer ainsi liberté et dignité humaines, et apparaître un dilemme lui aussi récurrent, que la crise Covid-19 a éclairé particulièrement.

Forte de ses capacités, la personne vulnérable est placée au centre du processus d’information et de décision. Pour autant, quel sens prend le consentement aux soins « éclairé » et « libre » ? Comment comprendre le plein accord, le refus ou tout degré intermédiaire, et accompagner la personne dans les actes de soins et de santé ?

Lorsque le représentant légal s’est exprimé sur les capacités de discernement de la personne dont il garantit les droits, sur quelles bases mener avec elle une réflexion collégiale permettant de s’assurer de l’expression de son assentiment ?

Basé sur l’observation de trois situations vécues dans un EHPAD spécialisé, et alors que la crise sanitaire de la Covid-19 privait de liberté les personnes, la réflexion proposée tend à analyser le cheminement vers une alliance thérapeutique, à la recherche du meilleur équilibre entre autonomie et bienfaisance. Partant de l’autonomie de volonté, au sens juridique, pour analyser ensuite les multiples facettes des compétences décisionnelles, le propos est ici de discuter des critères pouvant améliorer la qualité de la relation de soin et l’organisation des établissements, pour une réelle éthique du consentement.

Apprendre et subir à la fois… Combat d’une étudiante au cœur du virus

Apprendre et subir à la fois… Combat d’une étudiante au cœur du virus

Liminaire

Face à l’épidémie de Covid-19, plusieurs Établissement d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes (EHPAD) ont été contraints au confinement de leurs résidents par crainte de la dissémination du virus dans cette population particulièrement à risque de formes graves voire mortelles (plus de la moitié des décès enregistrés en France l’ont été dans des EHPAD).

Cet isolement imposé aux résidents a été une décision souvent difficile à prendre pour les directeurs/directrices des EHPAD mais prise le plus souvent en accord avec les soignants et dans une démarche de bienveillance vis-à-vis des résidents. Comme toute décision restreignant les libertés, elle a aussi été contestée par des membres du personnel soignant de ces établissements et des familles et a été parfois vécue difficilement par de jeunes étudiants en santé découvrant la réalité de la grande dépendance dans ce contexte de confinement lié à l’épidémie.

Nous publions ci-dessous le témoignage que nous a adressé une élève infirmière.

Dans un EHPAD

Etudiante infirmière en fin de deuxième année, lors de mon dernier stage, en mars 2020, je me trouvais en renfort auprès d’un EHPAD qui était en sous-effectif à cause du manque de personnel en pleine période de pandémie, avec le Coronavirus.

Période particulière aux yeux de tous, avec de nombreuses incertitudes sur la manière de vivre au sein de l’EHPAD et des établissements de santé en général. Que ce soit du côté des soignants ou de celui des résidents, la confusion régnait.

Lorsque je suis arrivée, les résidents avaient encore la possibilité de manger ensemble dans la salle commune, participer à des activités en groupe ou bien de se balader où bon leur semblait dans l’établissement, seuls ou accompagnés. 

Le confinement

Alors que tout le monde avait l’habitude de vivre serein au sein de l’EHPAD, avec visite des amis, de la famille, ou sorties en dehors de l’établissement sans restriction particulière, l’annonce du confinement changea tout. La peur et l’angoisse des soignants face à ce changement, aux résultats positifs des tests qui tombaient les uns après les autres. Puis, celles des résidents qui apprenaient le décès de résidents, amis pour certains.

Il fallait instaurer de nouveaux protocoles et s’adapter avec le matériel mis à notre disposition (masques, charlottes, surchaussures, gants, blouses), une tenue inquiétante et inconnue pour beaucoup. Concernant les résidents, le choix a été d’interdire tous rassemblements de résidents et de les limiter à leurs étages respectifs afin d’éviter toute contamination et contacts.

Changements radicaux qui ont demandé une adaptation rapide pour le personnel de l’établissement aussi (toilette, repas, change, soins…). Pour ma part, je me suis sentie tout de suite impliquée malgré mes peurs, notamment celle d’être contaminée par le COVID sachant que ce virus est nouveau et que nous n’avons aucune information sur son évolution. Peur également d’être confrontée à la mort, car je n’ai pas eu de décès lors de mes stages précédents, voir la souffrance que cela pouvait engendrer chez les personnes de cet EHPAD, pour la plupart vulnérables. Cette sensation désagréable était présente bien évidemment, mais, le besoin de soutenir mes collègues et d’aider ces personnes atteintes par ce virus a été le plus fort. Un lien indescriptible c’est créé entre soignants, que nous soyons aides-soignants, infirmiers, ASH, médecin ou étudiants, nous étions soudés et sans distinction.

Une situation choquante

J’ai été confrontée à des situations qui m’ont particulièrement marquée lors de cette pandémie. Voyant les cas positifs augmenter de jour en jour et les décès aussi, sachant qu’il y en avait déjà à six, l’établissement décida cette fois-ci d’interdire aux résidents de sortir de leur chambre. C’est-à-dire de vivre dans une pièce de 15 m2 pour certains, 24h/24, ce qui implique de prendre chacun ses repas seul, de ne plus avoir aucune visite extérieure ou au sein même de l’établissement, si ce n’est le personnel soignant et ce, pour le strict minimum. Plus aucun lien social physique. La plupart des résidents sont atteints de démence plus ou moins avancée, et ce jour où la directrice nous a demandé d’enfermer à clef, dans leur chambre, les personnes atteintes de démence très avancée, m’a choquée.                             

Comment peut-on priver une personne de ces libertés ? Sur le moment, j’ai vécu cette situation comme de la maltraitance, une entrave à l’éthique. Lorsque je me rendais dans les chambres de ces résidents en entendant la clé dans la serrure et me voyant entrer, ils étaient prêts à m’accueillir. Puis tout à coup, la déception et la peur sur leur visage lorsqu’ils m’ont vue habillée de la tête aux pieds avec une combinaison, méconnaissable. Un regard vide, apeuré, avec un sentiment d’incompréhension et en même temps, comme une détresse, demandant de l’aide. Voilà ce que l’on me renvoyait.

J’avais l’impression d’être un monstre ou un imposteur, qui entrait juste pour nourrir et soigner une personne, moi qui aime tant le contact et les échanges avec les gens, je me suis senti si différente, triste, comme maltraitante, forcée de faire les choses contre ma volonté. Lorsqu’ils me posaient la question, en des moments de lucidité, du pourquoi ils étaient enfermés, je leur répondais, en les regardant, avec une voix douce et rassurante, que c’était pour leur sécurité et celle des autres, tout en essayant de leur expliquer le contexte actuel avec des mots simples. Sur le moment, ils paraissaient comprendre la situation et les protocoles mis en place, et acquiesçaient avec un sourire ou un signe de la tête, mais dès que je tournais les talons pour sortir de la chambre et que je refermais à clé, des pleurs retentissaient, ou quelquefois des cris de détresse ou de peur se faisaient entendre : « Au secours ! Laissez-moi sortir ! », « Mais qu’est-ce que j’ai fait ? ».

Tristesse et impuissance

Et là, à chaque fois mon cœur se déchirait, un sentiment de tristesse, une envie de pleurer m’envahissaient, déstabilisée par ce que je venais de vivre. Une partie de moi se sentant coupable de ces actes, comme de la maltraitance envers ces personnes dont je suis censée être bienveillante, et d’un autre côté, j’essayais de me rassurer en me disant que c’était pour la bonne cause, que de toute façon c’était le protocole que l’établissement avait mis en place et que l’on devait suivre. J’avais cette envie de retourner les voir, cette envie de pouvoir leur tenir la main, m’assoir à leur côté et prendre le temps de discuter, mais non, impossible ! A chaque visite, je devais faire le strict minimum, sans montrer mes sentiments et tout en restant professionnelle.

Je me sentais impuissante, car j’étais incapable de répondre à la question qu’ils posaient presque tous : quand est-ce que tout cela sera terminé et quand pourrons-nous retrouver notre vie d’avant ? Je crois que le fait de ne pas pouvoir leur répondre comme je l’espérais, a été difficile pour moi car je ne leur donnais aucun brin d’espoir et je ne voulais pas communiquer de fausses informations car mentir n’était pas la bonne solution. J’essayais de les rassurer au mieux, en leur disant qu’ils n’étaient pas seuls, que nous étions là, mais au fond de moi j’avais une boule au ventre à chaque fois que je prononçais ces mots, car finalement, si, ils étaient bien seuls, enfermés dans leur chambre et ce n’était pas le peu de visites de notre part qui changerait les choses.

Fierté

J’ai dû endurer cela jusqu’à la fin de mon « stage », apprenant finalement le décès de 13 résidents, dont certains avaient préféré se laisser mourir, plutôt que de vivre cet enfer au quotidien. Le fait de savoir que ces personnes partaient seules, sans avoir pu parler ou voir une dernière fois un proche, avec une sépulture même plus digne de ce nom, m’a fait me rendre compte que ce virus a fait beaucoup de mal physiquement mais aussi psychologiquement, autant du côté des résidents que des familles, mais aussi des soignants.

Au cours de mon « stage », mais surtout après, je me suis remémorée tous ces instants et j’essayais de me mettre à la place de ces personnes que l’on enfermait contre leur gré, et en y repensant, je crois que la raison l’aurait emporté sur la volonté. Comment ne pas perdre encore plus la raison en étant seul et se sentant abandonné de tous ? Vivre cela, je m’en souviendrai toute ma vie, mais je suis fière d’avoir pu apporter mon soutien et mon aide, je n’en ressortirai que grandie.

Amandine Minacori, 30 juin 2020

En France, le Conseil national de l‘Ordre des médecins se mobilise contre le COVID-19

En France, le Conseil national de l‘Ordre des médecins se mobilise contre le COVID-19

Mobilisation de l’ensemble du corps médical

Depuis plusieurs semaines, l’ensemble du corps médical est pleinement mobilisé aux côtés des patients et des pouvoirs publics pour faire face à la grave crise sanitaire que nous traversons. L’Ordre des médecins salue leur dévouement et leur sens de la responsabilité collective. A l’hôpital, dans leur cabinet ou au domicile de nos concitoyens, ils font chaque jour l’honneur de la profession.

L’Ordre sait les difficultés auxquelles les médecins font face. Les questions qu’ils se posent sont nombreuses, face à une situation inconnue et qui évolue tous les jours. Dans ces circonstances, il se tient à leurs côtés pour répondre à toutes leurs questions, dans leurs départements comme au niveau national.

Retrouvez en direct les informations actualisées quotidiennement concernant le coronavirus Covid-19.

Les causeries médico-sociales se développent à Lyon…

Les causeries médico-sociales se développent à Lyon…

Découvrez leur site Internet !

Nées à l’initiative d’un petit collectif de cinq personnes, infirmières et médecin, habité par la conviction qu’une mise en mots sur notre pratique est porteur de sens pour notre monde médico-social, les causeries médico-sociales ont dorénavant un site Internet : www.causeriemedicosociale.fr

La « causerie » est portée par un petit collectif (infirmiers, médecin, psychologue).

Elle n’est pas une conférence, ni un avis d’expert, mais un espace de rencontre où la parole circule librement.

Un « causeur » introduit une thématique en partageant son expérience, puis le débat s’ouvre grâce à la pluridisciplinarité de nos métiers.

Professionnels et étudiants, de la santé et du social, nous nous retrouvons une soirée tous les deux mois, à Lyon.

Portrait de la grande précarité en France

Portrait de la grande précarité en France

La grande précarité en France touche plus souvent les jeunes adultes, les personnes seules, les familles monoparentales et les immigrés. C’est là une des conclusions de deux études inédites publiées par la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) (2). Elles relèvent aussi la permanence de cette grande pauvreté en dépit du système de protection sociale.

En France métropolitaine, 2,3 millions de personnes sont dans une précarité extrême : elles vivent avec 660 euros maximum par mois (données 2012) et, pour la moitié d’entre elles, avec moins de 520 euros. Avec un revenu inférieur à 40 % du niveau de vie médian, bien en dessous du seuil de pauvreté monétaire (987 euros), elles représentent 3,7 % de la population. Leur part augmente progressivement depuis la crise de 2008-2009 et l’aggravation du chômage.

Cette grande pauvreté touche fortement les jeunes adultes de moins de 25 ans. Ils représentent un peu plus d’un quart des adultes pauvres au seuil de 40 % contre à peine 10 % des adultes en général. Lorsqu’ils ne sont pas étudiants, ils sont souvent sans travail et, ayant peu cotisé, sont peu couverts par l’assurance chômage. Par ailleurs, ils vivent majoritairement chez leurs parents et fréquemment dans des familles monoparentales ou nombreuses, très présentes dans le bas de l’échelle des niveaux de vie. Plus globalement, la pauvreté extrême se rencontre particulièrement chez les personnes isolées et les familles monoparentales. Près de 29 % des plus pauvres sont seuls contre 20 % de l’ensemble de la population. Et 1 sur 6 vit dans une famille monoparentale, soit deux fois plus qu’en population générale.

Les prestations sociales représentent la moitié du niveau de vie des plus pauvres

Les immigrés sont également nettement surreprésentés parmi les plus pauvres : ils comptent pour 25 % d’entre eux, mais 10 % de toute la population. Cette surreprésentation traduit des difficultés d’insertion dans le marché du travail et un patrimoine moins conséquent.

Comment vivent ces personnes exposées à la grande précarité ? Ils subviennent à leurs besoins en partie grâce aux prestations sociales qui représentent la moitié de leur niveau de vie. D’ailleurs, sans le système de redistribution, l’extrême pauvreté serait plus étendue et affecterait 12 % de la population et non pas 3,7 %. Néanmoins, seuls 40 % des plus démunis vivent dans un ménage ayant perçu un revenu minimum garanti, en particulier le RSA. Les autres n’y ont pas recours ou ne sont pas éligibles.

Un accès aux droits et aux services sociaux très faible chez les sans-domicile

La question de l’accès aux droits et aux prestations se pose également avec acuité pour les sans-abri et les personnes hébergées en établissements. L’analyse des résultats de l’enquête Sans-Domicile, menée en 2012 par l’INSEE et l’INED (2), montrent les difficultés rencontrées par cette population pour bénéficier du système de protection sociale. Sur les 66 300 sans-domicile francophones, 40 % ne perçoivent aucune prestation.

Cette faible couverture s’explique, notamment, par le profil particulier de ces personnes. Leurs caractéristiques sociodémographiques ne répondent pas toujours aux critères d’éligibilité des prestations (âge, conditions de séjour, nombre d’enfants). Six sur dix sont étrangères et plus du tiers ont moins de 30 ans. Parmi les personnes potentiellement éligibles, le RSA constitue la principale prestation perçue : deux cinquièmes en ont bénéficié. Néanmoins beaucoup d’entre eux ne l’ont pas demandé, car ils pensent ne pas y avoir droit.

Par ailleurs, les sans-domicile ne sollicitent que faiblement les services d’hébergements. Un tiers d’entre eux ont déposé une demande de recours au droit au logement opposable. Et seulement 15 % ont fait appel aux services intégrés d’accueil et d’orientation, créés en 2010 dans le cadre de la refondation de la politique d’hébergement et d’accès au logement. Près de 37 % ne connaissent pas ces services.

Autre service faiblement mobilisé : le 115. La majeure partie des sans-domicile n’avaient pas appelé depuis un mois, au moment de l’enquête, la plate-forme téléphonique d’urgence et d’accueil des personnes en grande difficulté, gratuite et ouverte jour et nuit. Ce non-recours peut s’expliquer par la saturation du dispositif et l’absence de places d’hébergement disponibles.

Notes

(1) Minima sociaux et prestations sociales, Ménages aux revenus modestes et redistribution, édition 2015

(2) Institut National d’Etudes Démographiques

Vulnérabilité : échec ou condition du social ?

Vulnérabilité : échec ou condition du social ?

Une passionnante conférence

Après avoir précisé ce que n’est pas la vulnérabilité dont il va parler (précarité des sans abri, fragilité des personnes âgées, tendreté des enfants), Jean-Philippe Pierron présente la vulnérabilité comme étant « au fondement de la relation de soin ».

Il propose « une approche critique qui en fasse un principe d’action » (« si l’identité est relationnelle, il faut prendre soin de la relation ») ou plutôt « une considération d’ordre anthropologique » : disposition à « se laisser affecter par l’autre, par l’incertitude de l’événement qu’est son existence et le monde… ».

C’est en fait le socle sur lequel se construit la relation de soin qui est « œuvre commune du soignant et du soigné ». Il existe « un fond de vulnérabilité commune qui est condition de la relation de soin » qui n’est ni paternalisme où « la puissance de l’un écrase la fragilité de l’autre », ni autonomie où les relations sont pensées en terme de contrat plutôt que de confiance.

« La vulnérabilité n’est pas l’obstacle à la responsabilité soignante ; elle en est la condition. »

Le texte de la conférence

Un médecin sur quatre renonce à soigner

Un médecin sur quatre renonce à soigner

Extraits de l’Atlas de la démographie médicale en France

« Un médecin sur quatre renonce à soigner » titre le journal La Croix dans son édition du 19 Juin 2015. Ce chiffre figure dans la nouvelle édition de l’Atlas de la démographie médicale en France publié par le Conseil national de l’ordre des médecins.

Chaque année, depuis 2009, 25% des médecins diplômés d’une faculté française ne s’inscrivent pas au tableau de l’Ordre et choisissent donc de ne pas avoir d’activité de soins.

Les données sur les activités de ces médecins ne sont pas toujours précisées. Certains vont dans l’industrie, d’autres dans le journalisme médical, d’autres encore vers des postes administratifs, dans la Sécurité Sociale ou les Agences Régionales de Santé.

Pour certains, cela pose la question du mode de sélection à l’entrée des études de médecine.

Faut-il ajouter au concours écrit de fin de première année un entretien visant à repérer celles et ceux qui ont de réelles aptitudes à exercer un métier de soignant – mais comment repérer cela chez des jeunes de 18 ans et ne peut-il y avoir des vocations de soignants qui n’apparaissaient pas lors de la sélection et qui vont se développer au cours des 9 ou 10 années de formation ?

Par ailleurs, parmi les nouveaux inscrits, on compte 24,1% de diplômés par une université hors de France qui eux-mêmes ont une activité de soins – dans 75% des cas comme salariés en établissement de santé.

Au total, c’est en fait le mode d’exercice en libéral qui diminue, passant de 47,6% des médecins en 2007 à 44,8% en 2015, la baisse étant particulièrement marquée en gynécologie (- 31,3% entre 2007 et 2015), en médecine générale ( – 10,1%) et en psychiatrie ( (- 6,8%).

L’exemple de la région Rhône-Alpes

On peut également lire quelques uns des chiffres suivants concernant la Région Rhône-Alpes.

Sur les 281.087 médecins inscrits à l’Ordre, 27.323 sont en Rhône-Alpes dont 9.880 dans le Rhône (soit 31% des effectifs de Rhône-Alpes). La densité médicale en Rhône-Alpes est de 306 médecins pour 100.000 habitants (moyenne nationale : 281,4).

Entre 2007 et 2015, 1.030 médecins ont quitté leur région pour exercer en Rhône-Alpes, dont 20,1% qui exerçaient auparavant en Ile-de-France.

Agés en moyenne de 50 ans, ces médecins sont équitablement répartis entre les hommes (50%) et les femmes (50%).

39,4% sont médecins généralistes et 60,6% sont des spécialistes médicaux (hors médecins généralistes) ou chirurgicaux.

61,2% des actifs réguliers exercent en secteur salarié et 38,8% en secteur libéral ou mixte.

C’est dans le Rhône que le pourcentage des salariés est le plus important : 67,7%.

Pour en savoir plus : www.demographie.medecin.fr

101.000 places d’accueil

101.000 places d’accueil

Hébergement et logement pour adultes et familles en difficulté sociale

Les établissements d’accueil pour adultes et familles en difficulté sociale offrent 101.000 places d’hébergement et de logement accompagné, fin 2012, selon les premiers résultats de l’enquête Établissements et services (ES) Difficulté sociale de 2012 [1].

Plus de quatre places sur dix se trouvent dans les centres d’hébergement et de réinsertion sociale (CHRS), et une sur quatre dans des dispositifs destinés aux demandeurs d’asile et aux réfugiés. L’Île-de-France en représente près du quart.

De 2008 à 2012, le parc d’hébergement a continué de s’accroître (+18 %).

Cette hausse reflète l’augmentation du nombre de maisons-relais (+128 %), dispositif de logement accompagné que les réformes successives depuis 2007 ont cherché à promouvoir.

Elle s’explique aussi par le développement de places dans les autres centres d’accueil plus spécialisés, comme les centres d’hébergement d’urgence, sous la pression de la demande.

En parallèle, le taux d’occupation de ces places d’hébergement a augmenté, atteignant 96 % fin 2012.

Quant à l’accueil dans les dispositifs destinés aux demandeurs d’asile et aux réfugiés, il est saturé.

Le nombre de places d’insertion, en baisse depuis 2008, représente 36 % du parc total de l’accueil. L’hébergement spécialisé (demande d’asile, accueil mère-enfants) totalise 30 % et l’urgence, en hausse, 16 %. Le logement accompagné décolle, atteignant 11 % du total des places.

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|1] Emmanuel Pliquet, « Plus de 100.000 places d’hébergement disponibles pour les personnes en difficulté sociale », Études et Résultats, n° 916, Drees, avril 2015.

Un site Internet pour l’information du patient

Un site Internet pour l’information du patient

Depuis quelques mois, on peut donc consulter un site nouveau : « Scope Santé ». Ce site fournit des informations sur les établissements publics et privés, et doit permettre de comparer ceux-ci sur les critères que l’on aura choisis.

On n’a pas toujours le choix de son lieu d’hospitalisation, notamment lorsqu’on doit être hospitalisé en urgence ou lorsqu’on est atteint d’une pathologie grave…

Mais il demeure bien des cas où – parce qu’il s’agit d’une hospitalisation prévisible – on a la possibilité de choisir son moment – et aussi son lieu.

Quels sont alors les critères de ce choix ? La localisation géographique, la réputation de l’établissement, celle de tel ou tel praticien, l’expérience déjà acquise dans une autre occasion par un proche … De plus en plus, on a l’impression que les patients veulent en tout cas choisir, et pourquoi pas sur des bases plus objectives et contrôlées que le seul bouche à oreille.

Certains organes de presse l’ont bien compris, qui depuis maintenant des années, produisent régulièrement des classements d’hôpitaux et cliniques. Leurs critères de classement – assez contestables au début – sont peu à peu plus étayés, et ils cherchent à s’appuyer sur des informations disponibles puisque publiques, mais sous des formes de consolidation disparates et souvent discutables. Ceci a conduit les pouvoirs publics à vouloir contrôler l’utilisation des informations disponibles dans ce domaine. C’est ainsi que la loi de financement 2012 de la sécurité sociale a confié à la Haute Autorité de Santé (HAS)[1] la mission de « coordonner l’élaboration et assurer la diffusion d’une information adaptée sur la qualité des prises en charge dans les établissements de santé, à destination des usagers et de leurs représentants ».

Depuis quelques mois, on peut donc consulter un site nouveau : « Scope Santé  » [2]. Ce site fournit des informations sur les établissements publics et privés, et doit permettre de comparer ceux-ci sur les critères que l’on aura choisis.

Après une fiche de présentation de l’établissement (avec des données chiffrées sur le potentiel d’accueil, les activités), on a accès à des indicateurs de qualité et de sécurité des soins [3] et aux résultats de la certification de l’établissement [4].

Ces informations sont donc officielles, validées et actualisées régulièrement. Elles sont accompagnées d’une possibilité de comparaison simple avec les autres établissements, et de positionnement de l’établissement sur une échelle nationale.

Il est possible de faire une sélection par niveau de certification et par niveau de résultat sur 3 indicateurs de qualité et sécurité de soins, et même d’aller plus loin en réalisant sa propre sélection et ajouter d’autres critères en fonction de sa recherche : prise en charge de la douleur, droits et information du patient, sécurité du patient et lutte contre les infections nosocomiales, équipements, spécialités et volumes d’activité de l’établissement.

Enfin, en se géolocalisant, on pourra disposer des résultats de tous les établissements sur une zone restreinte, ou de tous ceux qui disposent du type de service (chirurgie, médecine, obstétrique sur lequel on veut se renseigner).

A noter qu’il s’agit actuellement de la prochaine version de de ce site. Novembre prochain verra l’actualisation annuelle de nombreux indicateurs, ainsi que l’ajout de nouvelles statistiques d’activité. Voici donc bien une possibilité réelle pour l’usager de s’informer qui répond aux demandes formulées par les associations d’usagers depuis plusieurs années.

Notes

[1] « La Haute Autorité de Santé est une autorité publique indépendante à caractère scientifique, qui a pour but de contribuer à l’amélioration de la qualité du système de santé et à sa régulation par l’efficience des ressources que la collectivité y consacre. Ses missions consistent à contribuer à assurer à tous les patients et usagers un accès pérenne et équitable à des soins aussi efficaces, sûrs et efficients que possible ». Origine : Site HAS

[2] Accessible par scopesante.fr ou sur le site du Ministère de la Santé : sante.gouv.fr

[3] Ces indicateurs sont collectés sous le contrôle de la HAS. Ils portent sur de nombreux points : les infections nosocomiales, le dossier du patient, la prise en charge de la douleur, des troubles nutritionnels,…. Il s’agit plus d’indicateurs de procès que de résultats.

[4] Selon l’Art. R.6113-12 du code de la santé publique : Afin d’assurer l’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, tous les établissements de santé publics et privés doivent faire l’objet d’une procédure externe d’évaluation dénommée certification. Cette procédure est confiée à la HAS.

Le personnel hospitalier au carrefour de notre société

Le personnel hospitalier au carrefour de notre société

La tarification à l’acte qui a remplacé la dotation budgétaire globale en 2005 a modifié le paysage hospitalier. Or, parmi les spécificités du milieu hospitalier, on relève :

  • Le passage d’une logique de moyens à une logique de résultats. Le travail du soignant n’avait pas de valeur économique : il reposait sur la gratuité, l’humilité et l’espoir d’une rédemption dans l’au-delà. Les valeurs des soignants, héritées de l’histoire, étaient : disponibilité, dévouement, obéissance, fidélité, confinant souvent à un surinvestissement de type sacerdotal et sacrificiel.
  • Le soin est maintenant comptabilisé et tarifé. Cette évolution survient dans un contexte économique défavorable : hôpital public endetté, mesures de rigueur budgétaire, de décélération des effectifs.
  • Les objectifs financiers ont pu laisser craindre à certains soignants que la qualité des soins pourrait devenir une exigence secondaire, derrière la « productivité » et la « rentabilité ».
  • On demande maintenant au soignant du public d’être efficace, productif en actes de soins, rapide, avec chasse aux temps « morts » et adaptatif : polyvalence, mobilité, mutualisation des moyens et des personnels, et tout-informatique.
  • Des métiers comme les boulangers, bouchers… ont disparu. Des fonctions logistiques dont externalisées. La robotisation des fonctions se développe.
  • La culture de la performance et de la productivité n’a jamais vraiment existé chez les soignants de l’Hôpital public. Ces notions ont d’ailleurs encore des connotations négatives, à l’origine de conflits éthiques.
  • Quant au collectif de travail, il se délite devant la montée des invidualismes et joue moins son rôle de prévention et de prise en charge des défaillances des individus.
  • L’encadrement hospitalier est insuffisamment formé aux ressources humaines, ce qui se traduit souvent par une trop grande rapidité des changements, et des défauts de communication sur les objectifs et les moyens du changement.

La société elle-même est en crise

Il y a moins de repères éducatifs et socio-culturels, moins d’argent, plus de violences, un désir d’immédiateté…

On note également une exigence du risque zéro, la judiciarisation des problèmes médicaux, la perte du statut respecté du soignant, l’influence d’internet…

Un personnel hospitalier en souffrance

Le phénomène des Risques psychosociaux (RPS) est mal défini du fait de sa complexité : c’est un concept « fourre-tout », souvent résumé, par simplicité, sous le terme « stress ».

L’importante dimension subjective et l’aspect multifactoriel font que les RPS sont difficiles à définir ; de plus dans ce domaine vie privée et vie professionnelle se chevauchent voire se confondent.

Le stress, le harcèlement, la dépression nerveuse en relation avec le travail n’ont en fait rien de très nouveau. Mais auparavant, le collectif de travail (les collègues, l’encadrement) intervenait. On ne laissait pas tomber quelqu’un…

Aujourd’hui, cette solidarité disparaît, le collectif de travail s’effrite, l’individualisme domine, exacerbé par la peur du lendemain, le « chacun pour soi » et le type de gestion qui met en concurrence les individus d’un même collectif de travail.

Les facteurs de RPS

Ils sont regroupés autour de six grands axes selon le rapport de 2011 : « Mesurer les facteurs psychosociaux de risque pour le travail pour les maîtriser » présenté par Michel Gollac :

• L’intensité du travail et le temps de travail

• Les exigences émotionnelles

• L’autonomie au travail

• La qualité des rapports sociaux au travail

• Les conflits de valeur

• L’insécurité des situations de travail

En situation de stress, l’homme n’a que deux voies pour gagner : fuir ou combattre.

Si ces deux voies sont impossibles, alors les pathologies liées au stress peuvent survenir. (Théorie de Laborit)

Définition actuelle et consensuelle du stress : « Un état de stress survient lorsqu’il y a déséquilibre entre la perception qu’une personne a des contraintes que lui impose son environnement et la perception qu’elle a de ses propres ressources pour y faire face. »

Différents individus peuvent réagir de façon différente à des situations similaires et un même individu peut, à différents moments de sa vie, réagir différemment à des situations similaires.

Le stress n’est pas une maladie en soi, mais une exposition prolongée au stress peut causer des problèmes de santé et réduire l’efficience au travail.

Les décompensations comportementales sur le mode de la fuite sont : l’absentéisme, les retards, la superficialité des contacts, le désintérêt, l’isolement, les conduites addictives.

Les décompensations comportementales sur le mode de l’affrontement sont : la violence contre les usagers, entre collègues, contre l’encadrement, contre l’outil de travail mais aussi à la maison.

Les décompensations psychiques se traduisent par : ennui, lassitude, insatisfaction, découragement, pessimisme ; mais aussi troubles cognitifs (mémoire, logique, apprentissage, concentration, dispersion), irritabilité, morosité, frustration, anxiété, humeur dépressive pouvant aller jusqu’au burn-out et au suicide.

Le burn-out est un épuisement psychique, mental, émotionnel. Il s’accompagne de détachement par rapport aux enjeux éthiques du travail, de perte de l’estime de soi, de sentiments d’indignité, d’incompétence.

Les trois facteurs les plus souvent retrouvés chez les soignants en burn-out : l’absence de soutien au travail, un déséquilibre ressenti de la balance efforts/récompenses, l’inconciliabilité des vies personnelle et professionnelle.

Risques psychosociaux à l’hôpital public

Le protocole de prévention des RPS dans la fonction publique date du 22 octobre 2013. Le nouveau critère de la certification V 2010 est la qualité de vie au travail.

Les objectifs de ce protocole sont : intégrer la prise en compte des RPS au même titre que les autres risques professionnels ; aller vers des mesures plus larges d’amélioration de qualité de vie au travail. Chaque employeur public doit élaborer un plan d’évaluation et de prévention des RPS. Ces plans devront s’appuyer sur une première phase de diagnostic (2014) qui sera intégrée dans le Document Unique d’évaluation des risques professionnels. La phase de mise en œuvre devra être réalisée au plus tard en 2015.

A l’hôpital Edouard Herriot, une commission souffrance au travail pluridisciplinaire a été créée en 2010.

Des consultations centrées sur une problématique de souffrance au travail reçoivent en moyenne 150 personnes par an. En 2014 (n=147), les motifs de consultations étaient : dans 58% des cas des rapports sociaux difficiles, dans 19% des cas, l’intensité au travail, dans 15%, l’absence de reconnaissance et dans 8% l’insécurité.

Une enquête de satisfaction au travail a été réalisée en 2015. Les motifs de satisfaction étaient : faire un travail utile (92%), un travail en cohérence avec les valeurs personnelles (62%), l’équilibre vie privée/vie professionnelle (61%), les conditions de travail (51%), le temps nécessaire pour bien travailler (41%). Par contre, de moins bons résultats ont été obtenus pour : confiance dans l’avenir professionnel aux HCL (39%), reconnaissance au travail (35%), moyens pour bien faire son travail (34%).

Quelques postures de prévention des RPS

Il y a l’empathie (cognitive/émotionnelle), la reconnaissance du travail, le management d’égalité et de justice, la communication et la participation, le renforcement du collectif ; mais aussi, laisser une marge de manœuvre, expliquer et accompagner le changement.

L’empathie n’est pas une maladie : c’est la capacité à se mettre à la place de l’autre, à comprendre ses états mentaux (empathie cognitive) et ses états affectifs (empathie émotionnelle).

L’empathie n’est pas nécessairement la sympathie : l’objet de l’empathie est la compréhension, l’objet de la sympathie est le bien-être de l’autre. L’empathie est un mode de connaissance ; la sympathie est un mode de rencontre avec autrui. Les deux sont (heureusement) conciliables.

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